PEMERINTAH KABUPATEN PENGUNUNGGAN ARFAK

DINAS PERHUBUNGAN PERIKANAN DAN PERTANAHAN

Alamat : Jln. Drs .Dominggus Mandacan Ullong – Pegunungan Arfak

Ullong, ……..………… 2023

Nomor : ../…/…/2022
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonnan Izin Belajar

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perhubungan Perikanan dan Pertanahan
Kabupaten Pegunungan Afak
Di –
Ullong

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Belajar sebagaimana sudah memenuhi syarat dan
ketentuan sesuai Peraturan Menpan-RB Nomor 04 Tahun 2013 tentang Pemberian Tugas Belajar
dan Izin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil.
Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pegunugan Arfak, yaitu :

NAMA : YANCE NATANIEL REFASI, A.Md

NIP : 198806052020101001
NO. KTP : 9202120506880004
JABATAN : STAF
INSTANSI : DINAS PERHUBUNGAN PERIKANAN DAN PERTANAHAN
KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK
NO. TELEPON : 081314966427
PENDIDIKAN TERKAHIR : DIPLOMA. III (D3)

Nama tersebut di atas mohon diizinkan melanjutkan kuliah ke Jenjang Program Sarjana di Sekolah
Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Mah-Eisa Manokwari Papua Barat Program Studi S1 Manajemen
dengan catatan sebagai berikut :
1. Kuliah yang dilakukan tidak mengganggu tugas pokok di Kantor Dinas Perhubungan
Perikanan dan Pertanahan Kabupaten Pegunungan Arfak.
2. Sanggup menyelesaikan Program Sarjana (S1) paling cepat 2025 dan paling lambat
tahun 2026.
3. Tidak menuntut Biaya Pendidikan dari Kantor atau dari Pemerintah setempat.

Demikian Surat Permohonan Izin Belajar ini kami buat, atas perhatian dan izinnya kami ucapkan
terimah kasih.

Menyetujui,
Kepala Dinas Perhubungan Perikanan dan Pertanahan
Kabupaten Pegunungan Arfak

Dr. AGUSTINUS MUID, S.Th, M.Th.

PEMBINA Tk. I/IV.b
NIP. 19770824 200909 1 001
Tembusan :
1. Dinas Perhubungan Perikanan dan Pertanahan Kab. Pegunungan Arfak
2. Arsip.