DATA SUMUR BOR YANG DIMOHONKAN
1 Status SIPA* : Baru
2 Lokasi Sumur Bor
3 Sumur Bor ke……
Jumlah Sumur
4 Kedalaman
5 Peruntukan *
6 Volume Pengambilan
7 Pencatatan Meteran Air
Tanah
8 Meteran Air *
9 Membayar Pajak Air
Tanah
10 Data Pipa
11 Jenis Pompa
12 Kemampuan Pompa
Keterangan :
Tanda (*) = pilih atau ceklik
: Koordinat : - 5219032,119.447621
B/T
U/S
Kelurahan : Mangalli
Kecamatan : Pallangga
Kab / Kota : Gowa
: Kedua
: 3 buah
: 6 meter
:  Operasional (pabrik)
Karyawan
Penyiraman tanaman
: 5.3 m3 / hari (estimasi)
: Bulan ini (-) : -
Bulan lalu (-) : -
: Tidak ada
: Tidak
: Pipa Isap 1 inch = 6 meter
: Shimizu Model PS-135 E
: Maks 9 meter Hs
 PERNYATAAN KESEDIAAN MEMASANG METER AIR (FLOWMETER)

Yang bertandatangan di bawah ini, kami:

Nama : Ir. Jerry Tjouwardi

Alamat : Jl. Pandang Raya Komp Perum. Azalea B19
Jabatan : Direktur
Untuk dan atas nama perusahaan/industri : PT. Adinata
Alamat perusahaan/industri : Jalan Dato Gappa No.16, Kelurahan mangalli,
Kecamatan Pallangga, Kabupaten Gowa

Menyatakan bersedia untuk memasang meter air (flowmeter) pada sumur ke: 2 yang
diambil/dimanfaatkan airnya dan bersedia melaporkan volume debit pengambilan air setiap
bulannya serta akan mematuhi peraturan dan ketentuan/kewajiban sebagai pemegang izin
pengambilan/pemanfaatan air tanah.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Gowa, 11 November 2020

Direktur,

Ir. Jerry Tjouwardi

 PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK AIR TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini, kami:

Nama : Ir. Jerry Tjouwardi

Alamat : Jl. Pandang Raya Komp Perum. Azalea B19
Jabatan : Direktur
Untuk dan atas nama perusahaan/industri : PT. Adinata
Alamat perusahaan/industri : Jalan Dato Gappa No.16, Kelurahan mangalli,
Kecamatan Pallangga, Kabupaten Gowa

Menyatakan kesanggupan untuk membayar Pajak Air Tanah sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Gowa, 11 November 2020

Direktur,

Ir. Jerry Tjouwardi