SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novia Siska Puspita Sari

NIM : 233113711967

Alamat di Malang : Jl. Mayjend Panjaitan XIII Penanggungan Kec. Klojen

Kota Malang

Alamat Asal : Dsn. Pagotan Rt.03 Rw.02 Ds. Keplaksari

Kec.Peterongan Kab. Jombang

Nomor HP : 085236785105

Nomor HP Kontak Darurat : 082232323191

menyatakan BERSEDIA untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Bela Negara yang
diselenggarakan pada tanggal 15—16 Januari 2024 di Pangkalan TNI AL Malang dari awal
hingga akhir serta menaaati aturan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun.

Malang, 8 Januari 2024

Yang menyatakan,

Novia Siska Puspita Sari

NIM. 233113711967