FORMULIR KELUHAN NASABAH

Hari / Tanggal* : / (dd) (mm) (yyyy)

Nama Pemegang Polis* :

Nomor Polis atau Nomor SPAJ* :
Tempat / Tanggal Lahir Pemegang Polis* : / (dd) (mm) (yyyy)
Nomor yang dapat dihubungi
· Handphone* : Waktu : (08.00 - 16.00 WIB)

· Rumah : - Waktu : (08.00 - 16.00 WIB)

· Kantor : - Waktu : (08.00 - 16.00 WIB)

Alamat Korespondensi (pilih salah satu)** : Rumah Kantor Email

* Wajib diisi.

**bilamana alamat korespondensi yang diinginkan berbeda dengan alamat di buku polis, Nasabah harus mengisi FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN
POLIS untuk diajukan bersama Formulir Keluhan ini. Perubahan alamat ini akan berlaku untuk pengiriman surat-menyurat / informasi lainnya juga kedepannya.

MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR AGAR KELUHAN DAPAT DITINDAKLANJUTI

Jika lembaran ini tidak cukup silakan menggunakan lembaran tambahan yang juga ditandatangani Pemegang Polis
Kronologis Keluhan :

Permintaan Nasabah :

Silakan isi kolom berikut jika telah menyampaikan keluhan ke Customer Care AIA

Saya telah menghubungi AIA Customer Care Line dinomor 1500 980 untuk mengajukan keluhan atas polis Saya diatas pada :
Tanggal (dd) (mm) (yyyy) Pukul : Nama CS

Saya bersedia pengembalian premi dipotong biaya hadiah yang telah saya terima (jika ada)
apabila permintaan pengembalian seluruh/sebagian premi saya disetujui oleh AIA

Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap
Pemegang Polis Tenaga Pemasar Penerima Keluhan

( ) ( )
NIP : ........... Cabang : ...........

Perhatian :
1. Apabila AIA memerlukan informasi tambahan, dalam 3 hari kerja Customer Care AIA akan menghubungi Nasabah ke nomor telepon yang dicantumkan dalam
Formulir Keluhan ini.
2. Apabila ada pertanyaan / informasi tambahan, Nasabah dapat menghubungi AIA Customer Care Line di Telepon 1500 980 (Senin – Sabtu 08.00 – 20.00 WIB)
atau id.customer@aia.com
3. Simpan fotokopi Form Komplain ini sebagai bukti untuk follow-up komplain ke Customer Care AIA.
4. Pengisian Formulir Keluhan ini harus dilakukan secara langsung oleh Pemegang Polis. Tidak diperkenankan untuk diwakili pihak lain.