Profil CV Gunung Taloh Mandiri
Profil CV Gunung Taloh Mandiri
a aalabtuL
tl
ffi :Hr.En
o.IDE prarE uuao
vx
ruLl,
u*--!s Edjp
Email : cvgunungtalohmandiri@gmail.com
Sandi : GunungTalohOT
PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:
Menyatakan:
1. Blrsedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sunggutr-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak tingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebuti
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran alas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,
sesuai dengan ketontuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-b€namya. Apabila di kemudian hari temyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pemyaiaan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
kon$ekuensi sosuai dengan ketentuan peraluran perundang-undangan.
Surat pemyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor lnduk Berusaha yang dimaksud.
rJr
B.Tabel Ke.lrtln
Usaha Skal a UMK KBLI S.latn
fcrizinan Tun al
N o Kodo KBLI Judul KBLI P€rizinan
Lokasi Usaha Klasillkasi Risiko rus8ha
1 1 Pordagangan Dirung ang No. 03
rl:Eiil
IEtiF s
00 1 Rendah B Untuk porsiapan,
Bssar RW. 00 1 Desrxeluraha n Dr ru n9
Peralalan Pinang Kec. La ung Tuhu p Kab operasional, darvatau
Dan I
M UruN Raya Provinsi Kalimantan
Psdsnglapanl Tsngah
l- koms.sial kogietsn
usaha
Rumah I Kode Pos: 73992
Tansea I
2 n100 lAruwas Desa 0 irung No. 03 00r Rendah NIB Unluk p€rsiap8n,
lPanyewaan RW OO 1.
Oaear'Kelurahan Dirung
ldan Sswa Pinang. Koc, Laung Tuhup, Kab. op€ra&onal, darlatau
komerEral kegiiatan
lGuna Usatra Murung Raya, Proviosi Kalimantan
Tanpa Hak Tengah usaha
Opsi Mobil, Kods Pos: 73992
Bus, Truk
Dsn
Sejenisnya
3 46209 Perd agangan Desa Dirung Ptna ng No. 03 RT. 0O- Rendah
NIB Untuk persiapan.
Bosar Hasil RW 001, Oesa.4<elurahan Diruno
Pedanian op€rasional, dan/atau
Pinang, Kec. Laung Tuhup, Kab.-
Dan Hewan Mutung Raya, Provinsi Kalimantan omorsial kogiatan
Hidup
l-ainnya Kode Pos: 73992
4 46205 Perdaganga n Oesa Diru ng nang No. 03 RT, Rendah NIB Untuk p€rsiapan,
Besar RW. 001. D6srKelurahan Dirung
operasional. dan,latau
inatsng Pinang, Kec, Laung Tuhup , Kab.
korn6ral6l kogia!!n
Hidup Murung Raya, Protinsi Kalimanian
usaha
I ti&a *an.,r!6u Oss6ordrr.rl& dst fui p.td.!, Ur.h., to,[n'rj.,l d.t rn rrrtm OSS. y.,A at,a)e 6,r,CuI. p..b
Ooknai
2. DrLrn hrl t .j.dl h.h.tutLn ie.totuh.n iai *.o .N.tut a p.,n&.h,b.g.rn t n..r!hy.. a.l'.i
3. Munoa d t Lh ot N.t!,n{Fn J,,an ouaton,/t -.rgL-r-
a Od, ,ctt,tt p P.ru,rt btut ha d.Ortdp*ot -ana'Ui*fr
n naryA'ur;t n OSS
alr.o.o,-, ou aSre-SSSrv
rn ,re0r;or,;J'..r.s. O S.rtihttri
Tengah
Kode Pos; 73992
ool Randah NIB Untuk pcr.iapan.
5 40100 Pordagangan ffio-itr,n9F6an9 No. 03 RT.
operasional. dan/atau
Besar Atas RW. 001 , Dssa/Kelurahan Oirung
Pinang, Kec. Laung Tuhup. Kab. komorsial logiatan
lDasar Balas usaha
lJasa (Fee) Murung Raya, Provinsi Kalimantan
lAtau Kontrak Tengah
I Kods Pos: 73992
46/22 P€rdagangan I Desa Dinrng einang No. 03 RT. 00t R€ndah NIB Untuk p€rsi8pan,
6
Bgsar Bsrangl RW 001, DesrKelurehan Oirung op€.a6imal, dan/atau
Porcstrakan Pinang, Koc. Laung Tuhup. Kab. kom6rsral kegratan
Dan Murung Raya, Provinsi Kalimentan usaha
Penorbitan Tengah
Dalam Kodo Pos: 73992
BBlbagai
Bentuk
7 46207 Pardagangan Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RBndah NIB Untuk p€rBiflp6n.
Besar Hasil RW. 001, Desa/Kelurahan Orung op€rasional. dan/atau
K€hutanan Pinang. Kec. Laung Tuhup, Kab. komersial kegistan
Dan Murung Raya, Provinsi Kalimantan u6aha
Perburuan Tengah
Kode Pos: 73992
8 46639 Perdagang6n Oesa Dirung Pinang No. 03 RT. 0O1 Rendah NIB Untuk porsiapan.
B€sar Bahan RW 001, Dssal(durahan Dirung operasional, dan/atau
Konstluksi Pinang. Kec. Laung Tuhup, Ksb. komersial keglatan
Lainnya Murung Raya, Provinsi Kalimsntan usaha
Tengah
Kode Pos: 73992
9 46638 Perdagangan Oesa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 Rendah NIB Untuk persiapan.
Bssar RW. 001, DesatXalurahan Drung ogaraaional, dary'atau
Barbagai Pinang. Ksc. Laung Tuhup, l(ab. kornersial ksgistBn
Macam Murung REya, P.ovinsi Kalimantan usaha
Malerisl Tengah
Banqunan Kode Pos: 73992
1 0 78101 Aktivitas Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 Menengah nnggi NIB Untuk persbpan
Penyeleksian RW. 0O1 , DssaiKslurahan Dirung kBgiatan usaha
Dan Pinang, Kec. Laung Tuhup, Kab. Sertifikat Untuk po6iapsn
Penempatan Murung Raya, Provinsi Kalirnantan Standar kegiatan usaha
Tenaga Kerja T6ngah belum
Oalam Negsri Kod6 Pos: 73992 terverifikasi
Sertifl.€t Untuk @ara6ional
Standar dan/atau komorsral
telah kegiatan usaha
tarvorilikasr
11 14111 llndustri Desa Oiru ng Pinang No. 03 001 Msnengah Tinggi NIB Untuk !,6rErapan
Pakaian Jadi RW. 001, Desa.,Kolurahan Dirung kaqratan usaha
{KonYoksi) Pinang, Ksc. Laung TuhuD, Kab. Senmkat Untuk persl8p6n
Oari T8kstil Murung Raya, Provinsi Kalimantan Siandar kegrstan ussha
Tengah belum
Kode Pos: 73992 tarvarilikasi
Serlilikar Untuk operasional
Standar dan/atau komerstal
leleh kegratan usaha
,, tervenfikast
1 46610 Perdagangan Dosa Dirung Pinang No, 03FT. 061 Tlnggi NIB Untuk persrapan
Besar Bahan RW. 001, DesaiKelurahan oirung koEatan usaha
Bakar Padat, Pinang, Kec. Laung Tuhup, Kab. lzin Untuk ope.asionst
Carr Oan Gas Murung Raya, Prcirnsi Kalimantan
Dan Produk
dan/alau komersral
Tengah
kegiatan usaha
YBOI Kode Pos: 73992
1. D6ngan kotsntuan bahwa Nl8 torsebul hanya b€deku untuk Kode dan Judut KBLI yang tercantum
datam tamprran rni.
2. P.dafu Usaha wa.iib memsnuhi peEyaratan dadatau ka$.aiiban sesuai Norma, -Stand"1 Prosadrr. dan Kriteria (NSPK)
KamonteriarvLembaga (KiL).
3. V_srilikasi
. dan/atau lgngawa$t pam€nuhan peGyaratan d8n/atau kowariban pelaku Usaha dilakukan oieh
KerBn::rian/LombagaiP€medntah Dagrah tsfi ait.
4. Lampiran ini merupatan b3giaa tidak lgrpi5ahkan da.i dokurnen Nlg torsebut.
1. Do'ttt o rtl fur&ts rsa.d OSS D.rdrs.,r.'" d.ta d.ti P'k,ru Us.h.. t rirpr,d./rD..{r,OSS,y.rrgn.y.ditoryg@itttu b
2- O&m h.l LN k hdtu.n bi ffi,,Ea irn.e.o d(.la,t,I,1. !,,i.tr. -b.f.t/l,,,,1. dx,.rt1y.- A.L.r
3. O*utt tl taah .,r&L.rgr, *an *LM nf,tye(,.t h er l}.! *tdto.* yrt da.rotr..
1- O,,L bngltg
^ P.n t'.n 8.rs..i. dry.t d4r.r* d.t ,.Lnr OSS ringeirr.r./, hrr d&r
orrn 8S€-ASS|!i
o,, S.rtrnl.!r
Mglaksanakan OrientaEi Pra Pemb€rangkalan
(oPP):
M6nyampaikan laporan penomPatan tenaga ke.ia
berkala s€lia9 3 bulan;
Melapo.kan secara tenulis apabila t6riadi
penanggung iawab darratau P€millk
danl atau dornisill psruaahaar kepada
'1. Dongan k€tsnluan bahwa Serlilikat Standar tersobul hanya berlaku untuk Kod6 dan Judul KBLI yang tercantum dalam lamplran
ini.
2. P€laku Usaha w8iib mBmenuhi persyaratan darvatau k8wajiban sasuai Norma. Stand8r. Prossdur, dan Kntena (NSPK)
Ksmsntedan/Lembaga (K/L ).
3. Vorifikasi p€manuhan porsyaratan Pelaku U$ha dilakukan obh Kementenan/Lembaga/Pemerintah Daerah lerkail.
4. Lampiran ini merupakan baglan tjdak teDisahkan dan dokumen Sarlifikat Standar teBebut.
,. OoLur-n tu diLrbi&o !5r.,, OSS !.rdaert& d.tt d.o P.L*! U..h.. t lrrnc.h et t n tL'ln OSS. tEdg d'.,1!dt t.rryguog leetb Pd*u uoh.
2. Ddr,t hd t r't dl kaktirudt rsi &kwnqt hl .tut d**6, ,,,0e//,rn .,6g,g,.l,t i,,'El}|n.
3 O.!. bqb h,lztwt a.tus.fi d.td d*l.t*I, mal.r./s6r, OSS nr-Er-.r, h.r .rr.r.
XEMENTEiIATI HUTUM DAT{ HAI( ASASI I'AXUSIA
nEPUEuX lllDOIES|A
DIRETTORAT'EilDENAL
Jh ll.
ADHIIIISTiASI HUXUT,I UMUM
Sesuai dengan data dalam form.t rsian Pendaftaran yang disimpan di dalam sistem Administrasi gadan
Usaha berdasarkan Akta Nomor 0l tanggal 07 Aprit 2022 yang dibuat oteh Notaris Berry Frissa s.H.. M.Kn.
berkedudukan di &bupaten Murung Raya, beserta dokumen pendukungnya yang ditenma tanggal 12 Aprit
2022 mengenai p€ndaftaran cv Gut{uNG TALoH HANDtRt berkedudukan di Gbupaten uurungiiaya tetah
diterima dan terdaftar d.lam Sistcm Admini5t.asi gadan Usaha.
flurung Raya,
.ti i'!
t.Kn
PEI'IERINTAH REPUBLIK INDoNESIA
kmpiran Sertilikat Stiandar ini msmuat dattar persyaratan dary'atau kswaiiban s€suai d€ngan kode KBLI P€laku Usaha dan
merupakan bagian tiijak terpisahkan dari dokumen Se irikal Standar yang dirnsksud. Pslaku Ussha d8ngen Sartifikat St8ndar
t6r3gbut di 8t8s w€iib menlalsnkan kegiatan usahanya sosuai dcngan kalentuan peraturan peruhdahg.undangan.
ffi
Oitlndstsnganl lacsn llcktronlk
1. Wume^ hi .t .rbit .,3i6t ., O.SS brd.!ari!, dara dE i Polat/r' Ut,h., ler*rp,n dslr- &islr- OSS. yrlEl tf izA bngg."E pe.b P.ltkv Ur.tt
2. O.lan h.l ttddl ,.Lt u,,t LA &tt En i,tl.X.a dL,ru*eh p)bet2n s&q*r.n t lpsri/)y..
3. O.t btlj{t p Potlzh.n g,ruth. d.ptl diprotoh rE/.l, .blirm OSS ,t.ngrr,l.ro. n t .t!.r.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Ke4a, Pemerintah Republik lndonesia menerbitkan Nomor lnduk
BBrusaha (NlB) kepeda:
NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik lndonssia sslama msnialankan kegiaian usaha dan bedaku sebagaa hak akses
kspabaanan. pondafraran kepeserlaan iaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, scrta bulti pemenuhan
laporan perlama Waiib Lapor Ketenagakeriaan di Perusahaan (WLKP).
Pelaku Usaha d6ngan NIB tersebut di alas dapat melaksanakan kogiatan berusaha sebagarmana terlampir dengan tetap
memperhatjkan ketentuan peratutan perundang-undangan.
Khusus untuk KBLI dengan klasilikasi risiko r€ndah sebagaimana tedampir, NIB mgrupakan p€rizinan tunggal yang bsrlaku s€bagai
s€rtifikasi jaminan Produk halal berdasarkan p€myataan msndiri p€laku usaha dan setelah memger6l-eh pembinaan dan/aGu
psndampmgan Pros€s Produk Halal (PPH) dao P€msrintah Pusal dan pem€rintah Oaorah sasuai dangan kat€ntuan peraluran
perundang-undangan.
Mrnt lnv.stasl/
Kepala Badan Koordln.sl Penrnam.n lraodal,
ffi
Ditanda!an gani sscara elektronik
1. Oo*udeD ni dtletukan sBteD OSS bldasa*an dcto dan Pot,lu Usahe. tersrpa, .totan ese6 OSS yaiq m.nd t nggut ]s*.t)
o
g
2- D.t n h.r b,it'dt takofitu.d bj dorunon ini.k n dit.tuxrn Dsrbatk.D t b.sr1dL^. tn slnya Brl:r
3. ootun,.ll fil laloh dlLnd.li,rgtnl aocrla *fio,tik ncnggtnahan sa...,illt t .bLt o!1tt frng dio.t'tteh olat 8S.E-ASSN
a OrL bngk p Pcn ,nan *rurrha dopd d4rctolct ,r.h/r, E rlr- OSS ,t nggi],,.r., hd 5r!!r
PEMER]NTAH REPUBLIK INDONESIA
Lampiran b€rikut ini memual dafrar bidang usaha, persyaralan dan/alau kowajiban:
1. Dengan keianluan bahwa Serlilikat Standar tsrsobut hanya b€daku untuk KodE dan Judul KBLI yang torcantum dalam lamprran
ini.
2. Pdaku Usahs w4ib mamanuhi p€rsyaralan dsdatau keuraiiban sosuai Noma, Standar, Prosodur, dan Kntoria (NSPK)
Komonteriann-Emboga (lVL).
3. Verfikasi pomonuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Komontsnary'Lombaoa/Porn€rintah DaoEh terkad.
4. Lampiran ini msrupakan bagian tidak lerpisahkan dari dokum6n Sonifikat Standar lo6obuL
1. oo*l.,',ea,a! dit tl,,,t ,' rrll'fi OSS D.rd4ertn d.t d.r1 (\t*u Ueh.. t r,,mq.xr d./aft rdr6 OSS. y.r!, ,rEry.d. tlngu.tg t.-.n Pd.to Ur.h.
2. D.Li, hrl Ltj*gh**ua Ei hl(/],fin nl *$ &t*ti Fattur *gIur rE6tnyt.
3 O.L bnelp MzL.a Sorur.n @.t dF.tobn ''l.brd t/.r.fl OSS ,rnglrrrLn h.t .t....
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Lampiran bsrikut ini memuat daflar bidang usaha, p€rsyaraten dan/alau kewaiiban:
Koda
KBLI
Judul XBLI Klasllikarl
8101 Aktivit€s
Rlrlko
Menengah PeByaratan:
Pr6yarat n dan/.t u Klwdlban
Pomrnuhrn
Buktl
m
Lombaga
Virmk.rl
an
HT
ffi
Ookum€fl Surat Pemyataan dengan Materai aan laku
mengensi Komitmen pena ng9unoawab perusahaan
ersedia monorapkan siandar penempatan lankan
Tonaga naga keria dan senifikasi stsndsrTidak mgrangkap ralan
m penanggunglawab pada usaha a
tenaga ksr,a dalam nsg8n lainfjdak pem ah dijatuhi
hukuman pklana yang borkaitan dengan
psnempatan tenaga keia dalam noge.i8srsedia
m€miliki pslugas an la*oqa minimal I (satu) orsng
Bekerjasama dengan dengan rumah sakil al,au
klinik terdekat berupa Dokumen Kedasama
- Sarana ussha peny€leksian dan penempatan
t€naga kerja dalam nageri paling sedikit
msmiliki:Papan bagadst uktur organi5asipapan
nama kantor usaha ponempatan lenaga keria dalam
nsgeri berukuran 1 meter x .1,5 mstor dan dipasang
di tempat yang mudah dilihat bsrupa dokumen : 1
Bagan Struktur Organisasi 2, Foto Papan Nama
Memiliki alur bisnis p€nompabD tgnaga ka4a
dalam n6g€ri b€rupa Dokum€n Alur Bisnis Prosos
Ponempatan Tenaga Keria)
- Penguasaan sarana dan prasarang kantor
dengan surat kap€milikan atau pelanl3n
ma minimal 3 (tjga)tahun
dokumen Surat Perjanjian Se*a dengan
alsrai Cukup
-.Rencana karia usaha penompatan tenaga ke4a
dalam neg_ea paling singkat I isatu) tahu; b€ru;a
do*uman Rencana Usana penempitan Tenaga
Keqa 1 lhn)
- Msmiliki sist€m manalemen mulu yang dibuktikan
dengan ssrliflkat I so 9001 sotsbh 5 (lima) tahun
n borusaha yang d itortitksn berupa
umon S€rtifikat tSO/Surat Psmyataan bsrs€dia
memiliki sistem manalamen mutu dongan Materai
Cukup
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Desa Dirung Pinang No.03 RT.001 RW
Aktivitas Penyewaan dan Sewa Guna Usaha
001
1 77100 Tanpa Hak Opsi Mobil, Bus. Truk Dan
Kalimantan Tengah Laung Tuhup Dirung
Sejenisnya
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW.
Perdagangan Besar Hasil Pertanian Dan 001
46209
Hewan Hidup Lainnya Kalimantan Tengah Laung Tuhup Dirung
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW.
001
J 46205 Perdagangan Besar Binatang Hidup
Kalimantan Tongah Laung Tuhup Dirung
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW.
Aktivitas Penyeleksian Dan Penempatan 001
4 78101
Tenaga Kerja Dalam Negeri Kalimantan Tengah Laung Tuhup Dirung
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW
( 46100
Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa 001
(Fee) Atau Kontrak Kalimantan Tengah Laung Tuhup Dirung
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW.
Perdagangan Besar Hasil Kehutanan Dan 00'1
b 46207
Perburuan Kalimantan Tengah Laung Tuhup Oirung
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW.
Perdagangan Besar Barang Percetakan Dan 001
7 46422
Penerbitan Dalam Berbagai Bentuk Kalimantan Tengah Laung Tuhup Dirung
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW
Perdagangan Besar Peralatan Dan 001
I 46491
Perlengkapan Rumah Tangga Kalimantan Tengah Laung Tuhup Dirung
Pinang
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW
a 46639 001
Perdagangan Besar Bahan Konstruksi Lainnya
Kalimanlan Tengah Laung Tuhup Dirung
lPinang
Desa Oirung Pinang No. 03 RT. 001 RW
001
10 46900 Perdagangan Besar Berbagai Macam Barang Kalimantan Tengah Laung Tuhup Dirung
Pinang
Menyatakan kesangguPan:
l.Mematuhidanmelaksanakanusahadan/atauk€giatanpadalokasiyangsesuaidenganperuntukan
rencana tata ruang;
ketentuan peraturan perundang-
2. Mematuhi dan molaksanakan usaha danlaldu kegiatan sesuai dengan
hidupl
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
3. Mematuhi ketentuan persyaiatan pemeiuhan paramet;r baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
limbah sementara dan sampah domestik
4. Mematuhi ketentuan Oan menyeOlafan t iititrt penyimpanan
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
cair untuk usaha dan/atau Kegiatan
5. Mematuhi ketentuan o"n ."nv"oirr"n fasilitas pengerot"an limbah
ker,anya;
yang dilakukan sesuai denga; iumlah limbah yang dihasilkan dan iumlah tenaga
usaha dan/atau kegiatan terhadap
6. Bersedia untuk memenJhip"nguirr"n dan pengelolaan dampak
aspek transportasi;
kegiatan yang dllakukan untuk
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau
p6raturan perundang-undangan di
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
g. sarana dan prasarana
- Bersedia memproses persetiiuan lingrungan dalam hal akan menyediakan peraturan yang mengatur
J"ng"n m€nyusun Uofu-men-iingf ung-an s;sua1 dergan kewajiban dalam
daftir usaha ian/atau kegiatan waiib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
g. sesuai degan peraturan
Bersedia dihentikan usjha tlan/i6u kegiatannya dan diproses hukum yang telah
p€rundang-undang"n melanggar atau ti'dak memenuhi ketentuan persyaratan
ditetapkan sebagaimana"p"uil"
butir 1 sampei 8'
terdapat kek€liruan
Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kgmudian hari
m€nerima konsekuensi sesuai
ataupun ketidaiakuratan dalam pemfataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia
dengan ketantuan peraturan perundang-undangan.
terpisahkan dari
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS s€bagai bagian tidak
Perizinan Berusaha untuk Nomor lnduk Berusaha yang dimaksud.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Eardasarkan UndangFundang Nomor ,l T"hun 2O2O ton&ang Cipta Xeria, Pe.ne.ifltah Republik lndonecia manorb[kan S€.tifikat
Standar kopsda Polaku Usaha berikut ini:
Lamlirsn Sertifikat Standar ini m€muat dafiar persyaratan darlstau kewajiban sesual dsngan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupak6n bagian tidak t€rpBahkan dari dokumen Sertilikat Standar yang dimsksud. Pelaku U$ha dengan Sedifikat St ndar
ttas wsjib menjalEnkan kogiatan usahanya s€6uai dangen kelentusn p6r6tursn p€rundan€Hrrdsngan,
tgrEebut di
ffi
Dltandatrnganl 3.car! olelitronlk
l- Dotuna.l in clta.dtan &rr, OSS 6ord.rr,ta, daL d.tl P.t*u Usah., rarl,,rl9,r c,.laa OSS, f.og dro,pd t.,goong p,.b P.Lko Us.h.
2- Drlutt h.l lotjdi ralolwan N fu.fiich ,l .l t tll.,,uk ., ,'ttuit n r.o'o.{rlr,. tn.!t,,r.'J,am
3. O.n brgk,p F|,lait.n &rur.rr d.p6r d[D..Dhn l'E dui s/s!.m OSS ,r|.rgE[r.t,| net .tsor
t
1t
A+-
'tp+
aj-t
'/r*
F tatara ralr.lura
i,
I ,l I
Dasar a. Peraturan Daerah Kabupaten Murung Raya Nomor 27 Tahun 2010 tentang
Paiak Daerah;
b Peiaturan Bupati Murung Raya Nomor 27 Tahun 2018 Tentang Cara
Pelaksanaan Pemungutan Pajak Reklame:
c. Surat permohonan Sdr. TRANTRE LESMANA tanggal I1 Mei 2022, perihal
Permohonan lzin Penyelenggaraan Reklame.
MEMBERIIZIN
Kepada : a. Nama Usahai Nama : CV. GUNUNG TALOH MANDIRI
Badan Usaha
b. Alamat Usaha : RT. 001 tlw. 001 Desa Dirung Pinang Kec.
Laung Tuhup Kab. Murung Raya
c. Jenis Usaha : Pengadaan Barang dan Jasa
d. Nama Pemilik : TFTANTRE LESMANA
e. Alamal : RT. 001 RW. 001 Desa Dirung Pinang Kec.
Muruns Rava
f. NrB iffilrlsu/,Kab'
S. NPWP : 65.123.186.2-714.000
rl
h. Jenis Reklame : Reklame Spanduk Bahan Plastik
i. Ukuran Media : 1MX1M
j. Lokasi Pemqgypan : RT. pQ&FW Sl Desa Dirung pinang Kec.
t
?Ug Tuhup Kab. Murung Raya
k. Jumlah : lbuah
Dengan ketentuan sobagai berikut :
1. Penyelenggara reklame berkewajiban :
a. Membayar pajak reldame;
b. Memelihara benda-benda dan alat-alat yang dipergunakan untuk reklame;
c. Membongkar rektime beserta bangunai, toi#udi setelah berakhir izin:
d. Menanggung sogala akibat yang disebabkan penyelenggaraan reklame yang
menimbulkan keruqian pada pihak lain.
2. lzinPenyelenggaraan Reklame dinyatakan tldak berlaku dan dicabut, apabita :
a. Pqd.a reklame terdapat perubahan antara lain ukuran, konstruksi, penyajian, dan pesan
sehingga tidak sesuai lagi'dengan iln yang tolah cliterbiU<an;
b. Menurut pertimbangan Eupati Murung Rayp temyata pada saat penyelenggaraan
reklame tidak sesuai lagi dengan syarat-syaiat tentang norma keagamaan, keindahan,
kesopanan, keterliban umum, kesehatan, kesusilaan, kiamanan dan-lingkungan.
3. lzin berlaku selama 365 hari terhitung sejak tanggal 17 Mei 2022 dan berak"hir pida tanggal
18 Mei2023.
Ditetapkan di puruk Cahu
Pada tanggat 17 Mei 2O22
KEPALA DINAS
RAHMAT K. TAMBUNAN, AP
Pembina Utama Muda (lV/c)
NlP. 19750707 19931 1 1002
Dokumen ini ditadalangsni $ocam ela/{/.rc,nik dehgan menggunokan sotlifikat etoli(mnlk yang diteftnka obh Bodon pcnototion
don
NPWP:4'l
RESKI
NIIC
RI. GI R
u{nu}€
TBIE]I
KECIL TERKAIT TATA RUANG
SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA
DalamrangkapemeriksaankesesuaiankegiatanpemanfaatanruanguntukPerizinanBerusahaberbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
i. Hraii" usaha d;n lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata lulqi 9T
jumlah isian total modal usaha
2.
- Skala usaha kami aoatatr Usana Mikro atau Usaha Kecii sesuai dengan
(lima miliar rupiah), tidak terma-suk tanah dan bangunan
V"nJ UO"X lebih dari npS.OOO.OOO.OO0,00 7
-fahun 2021
iem-pat usaha, serta sesuai dengan Peraluran Pemerintah Nomor '
Perdagangan Eesar
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW. 001' 65 Peralatan Dan
46491
1 Desa/Kelurahan Dirung Pinang, Kec. Laung Tuhup' Mz Perlengkapan Rumah
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah Tangga
Attivitas PenYeleksian
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW. 001' 65
78101 Dan Penempatan Tenaga
3 Desa/Kelurahan Dirung Pinang, Kec. Laung Tuhup' M' Keda Dalam Negori
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Perdagangan Besar Hasil
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW' 00,| ' 65
46209 Pertanian Dan Hewan
4 DesaiKelurahan Dirung Pinang' Kec. Laung Tuhup' M?
Hidup LainnYa
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW' 001, 65 Perdagangan Besar
46205
5 Desa/Kelurihan Dirung Pinang' Kec. Laung Tuhup' M' Binatang HiduP
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Perdagangan Besar Atas
Desa Dirung Pinang No.03 RT.001 RW.001, 65
46100 Dasar Balas Jasa (Fee)
b Desa/Kelurihan Dirung Pinang, Kec. Laung Tuhup' M' Atau Kontrak
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Perdagangan Besar
Desa Dirung Pinang No- 03 RT. 001 RW' 001' 65 Barang Percetakan Oan
46422
7 Desa/Kelurihan Dirung Pinang, Kec. Laung Tuhup' Mz Penerbitan Dalam
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tongah Berbagai Bentuk
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW' 001, 65 Perdagangan Besar Hasil
46207
8 Desa/Kelurihan Dirung Pinang, Kec. Laung Tuhup' M2 Kehutanan Dan Perburuan
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW' 001' 65 Perdagangan Besar
46639
I Desa/Keluihan Dirung Pinang, Kec' Laung Tuhup' Mz Bahan Konstruksi LainnYa
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Desa Dirung Pinang No' 03 RT. 001 RW' 001, 65 Perdagangan Besar
46900
10 Desa/Kelurahan Dirung Pinang, Kec' Laung Tuhup' M2 Berbagai Macam Barang
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Perdagangan Besar
Desa Dirung Pinang No.03 RT.001 RW' 001' 65 Bahan Bakar Padat, Cair
46610
11 Desa/Kelurihan Dirung Pinang, Kec. Laung Tuhup' M? Dan Gas Dan Produk
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah YBOI
Desa Dirung Pinang No. 03 RT. 001 RW' 001' 65 lndustri Pakaian Jadi
14111
12 Desa/Kelurihan Dirung Pinang, Kec' Laung Tuhup' M' (Konveksi) Dari Tekstil
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
Perdagangan Besar
Desa Dirung Pinang No. 03 RT' 001 RW' 001'
13 Desa/Kelurahan Dirung Pinang, Kec. Laung Tuhup, 65 46638 Berbagai Macam Materral
Kab. Murung Raya, Provinsi Kalimantan Tengah M2 Bangunan
tl
e{
:i
I
- r iAii' -I a r rq iTri,jr:i:
', fi' f,r:\l n:-J:,,.E({Y,I$}X
hi:ilt-=1:il',
I
lKebu'.uhan Se;:diri
l:, Aktrviras Badan f n.-ernas:cna.l- car. 3ada:-. Eks:r:a
I internasionaJ. Lainnya
lZ . unt,-rL rnencapai maksud dan tu j uan tersebut Ci aras
Perseroan ciapat :r.eLaksanakar. keg:.aEan .rsaha sebagai
berikut.
r. Pert nlrn, K€hutrnaa dra pcrj,krnu, Eeliputi;
l- Perlanian Tanaman, pecernakan, perburuarl dan
lKeg:a.-ar r.g berhuburgar d e3gar. l.Eu.
ya
l- ?ercania. lana:r,an Ser.::sim
- Pertanian Jagung.
- Pe r-- an i an Kedelai .
- Pertanian Kacang Tanah.
- Per:aniaL ?aC: :l_c::cia.
- ?ercaniar. Paii Inbr:ca.
- per:anian liortikuLr..:la sayuran lai:r:.!ya.
- Percan:.an Tanar0a:r Rumput -Runput Cal Tarranan
I Pakun ternak.
l- Pernbrb::an 5:T (3ukai. b:r g":1a) can c:cr:
- Pengusahaar Gaharu.
- Pengusahaan Hur-an Bukan Kayu Iainnya.
l- Pengusahaan Perbibitan Tanaman Kehutanan.
- Pengusahaan Penbibitan Tanaman Jati.
- Peng'.:sahaa:: Penbib:aar. Tana:nan ?inus.
- Pengusairaan Penbibilan Tanaman Mahoni
- Pengusahaan Pembibitan Tanaman Scnokeling.
- Pengusahaan Pembj-bitan Tanaman iabon.
- Pengusahaan Penbibj.Ean Tanaman Akasia,
- Pengusahaan Pembibi--an Tanalr,a:i =irr:^-r.c
- Pengusahaan ?er.biblr-an Tanarnan Kehu: aria
| :-ai.ny".
l- Pemanenan dan Pemungutan Kayu.
eernanenan Kayu.
[- Usaha PemunguEa n. *:,"'
l-
l- u."n" rehu', alia:1
t-
l- He r r Kanan
l- Perikanan Budidaya.
l- eudrciaya I kan liias Air Tawar.
l-
l- ?ern-:enihan ! kan ilr Tawar.
t-
l- 3Jd:oaya:<a: i.:: ?aya.:.
l- Per5esarar ?1sces/':kar. bersir:p a:r payar.
b. Penggalien Laionye, aeliputi
l- Penggalian Lainnya.
Solongan pokok j.nl mencakup pengambiian nir.eral ----
ciari tan,bang cian galian, 3uga pengerukar: .-anah -----
e:rdapar:, cenghancura:r baEu cian pengambilar garan. --
Sebagian besar hasil pe:tanbangali dan pe::ggaliar:. ---
nlneral ini digunakan pada bidang kons:ruksr
(pasir, oatu Can iain-iain) , rndus::i bahar.
galian (ranah iiat, grps, kapu: dan laln-iarn) , ----
:ndust:i bahan-baha:l ki:r:ia dan lai::-lai::.
Golongan cokok j.ni luga mencakup kegiatan
penghancuran, pengasahan, pemor-ongan,
pemberslhan, pengeringar:, sor t.a s: ian
pencanpl:an bai'.an-bahan n:nerai !ersebut.
- Pe::ggalian 3a:u :{:as Da: Ba:,j 3a:g.tnax,
mal i F..f : .
l-
l- :nius:i: ?engcla::a:i Kcpi, Ter can ir.e::al 13er:t ----
:nfungsrcn) .
l
atau perahu bara:.9 yang c:-nodiiikas: secara --
khusus cian nanya ::.engangkut sa:u j en:-s
barang, E.ermasuk kapal yang nernenuhr
pe.rsyaratan teknrs/relaikan, sesua:. cenga:: ---
barang khusus yang diangkut dar
diklasiflkasikan sebagai berikut, yaitu -----
angkucar kayu geicnCongaa / logs, angkuran -----
batangan p:pa/besi/reI, angkutan barang -----
curah, angkutan barang cair, angkutan
barang yang memerj.ukan faslli:as pendingr[, --
angkuEan t umbuh- c u:r,buhan dan hewan hidup
angkucan peEi kemas, angkutan alat-alat
be=ac cian argku:an barang khusus la:::nya. ----
[- engku:an sungar Can da::au u!:tuk bara:rg
Berbahaya i
Kelompok :ni mencal<up usaha angkucan barang --
di sungai dan carau yar:g meiakukaa kegia:an --
pengangku-.an bahar: berbahaya dari tempat -----
kegia:an penuata.. sampa: ke Eempa--
penbongkaran ak.:.r.
Algkulan Sunga:., :anau Can Penyebra::gan untuk
I Penur.pang .
- 3,e s acra::
- Warung na kan
- Jasa :cga un-,uk sua :,i. evea.-- :e::e:i:; : eYer.:
ica:erirc,
t-Penyei] aa:idan ?ea.ve
I ninuman .
GoLongan ini
mencakup perdagangan eceran bahan ___
bakar kendaraan tnob:l d.an moror, aermasuk
uncuk __
genser. Gclongan ini juga mencakup perdagangan ___
eceran procuk pelumas dan prcduk penciingrnan _____
untuk mcbi i
- Percagangan Eceran tsahan Baka: KelCa:aa:r
.li cDir:
Kelonpok ln: mencakup usaha percagangan
ece!a.. bahan bakar untuk :nob:I cian seoeCa
moEor (seperti bens in, sc-ar, oan LpG)
,
c. nenjual acau de!:gan cara lain rnendapatkan
atau _______-
la k-i^.ak a tas ba:ang-barang
lr.elepaska:r n:1ik ___________
lpe:sercan,.
ld. membebankan aEau men ggada i. kan barang_barang
lr.:.] j.k pelseroan;
l-- Pesero pe ngurus bertindak narus mendapat kan
lpersetui uan certulis terlebih dahutu atau akta
Iterkair deng an usah.a r_ersecu: di atas, turut ______
lclrandara::ga rii c 1eh pesero konanciter
2. Pesero pengu!:rs ._:ta.Jk pe:tuatan-perbua:an _ _ __ ___ __ _
terlentu berhak aEau jika berh alangan nakah.uk..::--
di:en!ukan diatur Calam sural_ surat. khusus a kan
a:au
kuasa knusus untuk naksud i!u,
l:. Pese:o pe:igurus Capat d j.Der: ga; i bulanan ya!:E
besarnya akan ciitetapkan oleh para pesero
be:sama cian ____
dapa*- Crubat: olel r.ereka r.e!:.irrE keadaa::.
Dalar. __________
cuku-buku perseroan gaj r_gaj: cian pengeLuaran_
pengeJ"uaran Iarnnya untuk kepentingan perseroan
akan____-
d j.catat sebagai ongkos perseroan.
PAS.II 7
PESENO TOD(INDIrER
1. Peselo Komanditer atau kuasanya sewaktu_waktu berhak ____-
Inene:iksa mer.gena: keacjaar:, senua pembukuan dari
t' perseroar:..
I
2 Pesero Pengurus berker.Jajiban memberlkan segala
keterangan tentang keadaan perseroan yang dir.i:1:a
cieir pese:o Kcmancj:Eer acau kuasanya. -_______
-PASAI. 8 :
NERACA DAN PERHITUNGN{ IAAA RUGI
Tanun buku perseroan berjalan da:i tanggal :
lsarui
.-ai'larl sar.pa j Cengan tar:,ggai 31 l:lga puluh satur
Desendcer, pada akhi: bulan Desembe: --:ap_tiap !ahu::, ____-
buku-buku perseroan ditutup. Untuk pertama ka1:nya,
buk-:-buku persercat-. akan c:!jtup pada :angga:
3t-12-2O22 (tiga puluh setu Degcrob.r du. ri.b u
dua puluh dur) . --,---
I Sel arnbat-lanbatnya oalarn, 3 ( tiga ) p.:lan se--e-ah
buku- buku persercan drEu-.up, cJ-eh pesero pengurus
harus cjlbuaE neraca dan perr^.rtunga:: labarugl, Can
setelah disetujui oleh segenap para pesero, neraca
tersebut, ciitandat,angani oLeh segenap pesero sebagai _____
:anda pengesahan.
atau pengampuan i.:u ii jatunka:: oieh ;'lak:m, dar dalan', -----
haL demikian persercan c:te:uskan oleh para pese.rc
lainnya, akan tetapi dengar. keuaj lban untuk. dalam-------
waktu seJ.ambat - i ambatnya 3 (tlgai bulan sesuciahnya,
membayar kepada wakll nenur.lE hukur, Car! pesero yang-----
bersangkutan bagian peserc ltu daiam perseroan, ba:k -----
karena pemasukan dalam noda- perse:oalr. naupun kare:r.a -----
Iaba yang beium ci:bagi atau karena apapur. juga.
4. Perhitungan bagian sebagaL dimaksud daiam ayat
!, 2, dan 3 pasal, ini, harus berdasarkan atas angka
angka dan daftar perhitungan terakhtr.
PASAI 11
----. MEI.EP}SKA}I AEAU XEI{BEBT}II BAGI.tr}TI DAI.Atd PEN,SEBOA}I -----
1. Masing-mas:.r:g peserc tidak ci:perbolehkan melepaskd:^., ----
menggacialkan a!.au nembeban: ;agiarnya dalar, pe:seroan ----
lanpa perseruSuan para pesero Lainnya.
t- Perjanjian-per;anj j.an yang bertentangan dengan
12.
lketentr.,an yarg iitecapkan Caiam a yat pertama pasal inr ---
l:ida k berlaku terhadap perseroan.
PASAI. 12
PEI{BUBARIAII DA}I LIKUIDASI
1 Seorang peserc tliak co-eh r.e:r.bubarkar pe:se:.a--. ::l:;
2. --r.ka salah secrang atau bebe:apa pese:c menir.qga.l"
dunia, maka persercan ini tlCak buba:, akan Ee--ap:
diianjutkan oleh peserc yang nasih aCa (hidup)
bersama-sama dengan para ahli war:s dari pese.rc yang
neninggal du:ria, yang seiuju untuk nelan;u--kan
pe:seroan :::i ciengan meng:ncahkarr keEencua:1 pada
Pasal 1C Aya: {3).
l:. apac:ra acia pese:c pengurus yang neni::gga), du::a,
rnaka pesero yang masih ada ha:us n,enurjukan
seorang pengurus baru.
la. apabifa pesero berkehendak untuk membubarkan
perseroan :n: at-au karena salr,a-sarna nen inggal Cunia,
dinyatakan pailrt atau diaaruh dibawah pengalr.puan
a-,au sebab apapun juga, yang nenuiut :::kun --:Cak
be:hak lag:. r.eng.:r'Js a!a,J nenguasai kekayaan yang
r,e::yebabkan Derseroan nenjac: bu.ar, maka ha::a
benCanya ci:i:kwi.dlr cieh para pesero pengurus aEa:-l
wakil nya yang sah .
I S. npaai:.a harta ben,la perserca!: j.ni cri:kwrdir, naka
buku-buku daa su:a'--s:iraa aka:i d:,s:npa!-, c:el'. yang
-- Keduanya saksi notaris, yang tel-ah nccaris kenal, yar.g ___
drperkenalkan kepada penghadap sebagal saksi.
-- SeEel-ah akta ini Saya, notarj.s bacakan kepada para _______
penghadap cian saksi, maka akta in1 d:tanciatanganr
oren ------
para penghadap, saksi dan saya, rotaris
-- Minura akta ini dilangsungkan dan dlbuat denga!:
tanpa Perubahan suatu aPapun.
-- Minuta akta ini tel.ah ditandatangan: dengan sempurna. ____
DIBEiRIIq}I SEBTG:AT SALNIAN YA}IG SAIA BUNYINYA
N o t a r i s,
Krbuprtcn Mulung Raya
1 RlSsa
w 2i22
s.a U. Xn