PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN MERIGI
DESA PULOGETO BARU
Jalan Raya Desa Pulo Geto Baru Kecamatan Merigi Kabupaten Kepahiang
Kode Pos 39371
E-mail : pemdespulogetobaru2008@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENJAMIN

Nomor : 09. 299 /PGB/MG/VIII2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISKA AMELIA

Jabatan : KEPALA DESA PULO GETO BARU

Menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………….

Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Sehubungan dengan yang bersangkutan Di atas telah melakukan dugaan tindak pidana
barang siapa tanpa hak menguasai, membawa, memiliki, menyimpan senjata tajam bukan pada
tempat dan profesinya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) UU darurat No. 12
Tahun 1951 di ……………………………………………..

Maka dengan ini saya menyatakan :

1. Menjamin tidak mengulangi perbuatan yang sama atau tindak pidana lainnya
2. Menjamin yang bersangkutan akan berkelakuan baik
3. Menjamin tidk akan melarikan diri
4. Menjamin akan menghadapkan yang bersangkutan jika di perlukan oleh penyidik.
Demikian surat penjamin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran atau tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga

Pulo Geto Baru, Desember 2022

Penjamin

Kepala Desa

RISKA AMELIA
Saksi- Saksi :
1. ……………… (…………………………..)

2. ……………… (…………………………..)