FORMULI

RPERMOHONANUSERSI
SRUĽE
SEĽDI
ĽJENPELAYANAN No.Dokumen FRM/
INEV/
002

KESEHAĽAN Veí
si 1
Ľanggal 15Febí
uaí
i2022

TanggalPengaj
uanUser : 05Okt
ober2022
Nama : YohanaR.Par
era,
A.Md.
Keb
NI
P : 198809172015032006
Jabat
an : Bi
danKoor
dinat
orPuskesmas
NamaFasyankes/Dinkes : PuskesmasDELHA
KodeFasy
ankes/Dinkes : PKM PKM1050552Pr ov.
11,Kab.RoteNdaoDKK5314
(ContohRS:1171002,Provi
nsi:11,Kab/kota:
1171)
Kat
egor
iUser
* : RS/ Puskesmas/Kl
i
nik/Pr
akti
kMandi riNakes/Di
nkes
Al
amat : Jln.Bayangkar
aBa’a
Kabupaten/
Kota : Rot
eNdao
Provi
nsi : NTT
No.Telepon :
Fasyankes/
Dinkes

Per
mohonan : PermohonanUserApli
kasiSISRUTE
Tuj
uanPenggunaan : Untukdapatmel
akukanrujukanpasi
enat
aumoni
tor
ingev
aluasiapl
i
kasi
SISRUTE
Daft
arPermohonanUser
NO Nama NIK NoHPAkt i
f Emai
l
1 YohanaR.Par er
a, 5371035709880002 085239232021 r
il
inpar
era23@gmail
.com
A.Md.Keb
2 Mar tel
daV.Mbate, 5371015209920001 082341234266 mar
tel
dav
mbat
e@gmai
l
.com
A.Md.Keb
3 Fev iY.
M.Ball
u,A.Md.
Keb 5314076406880002 082144851818 f
evi
yani
bal
l
u@gmai
l
.com

4 YemimaS.Bai
tanu, 5301055606890005 081236939476 mi
mar
enhar
d@r
ocket
mai
l
.com
A.Md.
Kep
5 Enr
yFat
tu,
S.Kep.
,Ns 5314074112870002 082147725406 enr
yfat
tu87@gmai
l
.com

6 Har
li
nL.Boboy
,A. Kep 5371064810960001 085298896618
Md. boboy
har
li
nleodr
iana@gmai
l
.co
m

7 MesakBeny
ami
nLani
, 5314070202930001 082359564512 mesak.
beny
ami
nlani
@gmai
l
.co
S.
Kep.
,Ns m
 FORMULI
RPERMOHONANUSERSI
SRUĽE
SEĽDI
ĽJENPELAYANAN No.Dokumen FRM/
INEV/
002

KESEHAĽAN Veí
si 1
Ľanggal 15Febí
uaí
i2022
Pemohon,

(
YohanaR.
Paí
eía,
A.md.
Keb)
Meny
etuj
ui,
 FORMULI
RPERMOHONANUSERSI
SRUĽE
SEĽDI
ĽJENPELAYANAN No.Dokumen FRM/
INEV/
002

KESEHAĽAN Veí
si 1
Ľanggal 15Febí
uaí
i2022

*
)Coí
ety
angt
idakpeí
l
u

Keteí
angan:
1. Useíapli
kasiSI
SRUĽEhany adigunakanuntuksatupengguna, ti
dakbisadigunakanuntukpenggunal
ain
walaupundalam sat
uf asy
ankes
2. Dokumeni nidi
l
ampiíkanpadasaatmengi sifoí
mí egi
stíasiuseí
/akunaplikasiSI
SRUĽE
3. Apabil
aadapeny al
ahgunaandalam penggunaanSI SRUĽEsepeí t
ipendelegasianuseí
namedan
passwoíd,makaKement eí
aianKesehatanbeíhakmel akukanpembl oki
íanuseíteí
sebut
 FORMULI
RPERMOHONANUSERSI
SRUĽE
SEĽDI
ĽJENPELAYANAN No.Dokumen FRM/
INEV/
002

KESEHAĽAN Veí
si 1
Ľanggal 15Febí
uaí
i2022

CONĽOHPENGI
SIANFORM