SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal 28 Oktober 2023 Bertempat di Ruang Sat Intelkam
Polrestabes Palembang, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : M. FRANS HANDOKO
b. Pekerjaan : Karyawan BUMN
c. Alamat : Jl. Putri Kembang Dadar Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I Palembang
d. Kedudukan dalam kegiatan : Panitia penanggung jawab kelistrikan dan fasilitas
e. Kegiatan yang akan dilaksanakan
• Bentuk kegiatan : Family Gathering Hari Listrik Nasional
• Hari / tanggal : Minggu / 29 Oktober 2023
• Tempat kegiatan : Dinning Hall Jakabaring Sport City Palembang
• Jumlah peserta kegiatan : 1500 Orang

Sehubungan dengan kegiatan yang akan kami laksanakan tersebut diatas saya
selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup bahwa kegiatan tersebut :
a. Tidak bertentangan dengan norma agama.
b. Tidak bertentangan dengan norma kesusilaan / kesopanan.
c. Tidak mengganggu ketertiban umum / kamtibcar lantas.
d. Tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
indonesia.
e. Tidak melanggar ketentuan tempat dan waktu yang telah disepakati dan ditetapkan
pada surat izin yang di terbitkan oleh pihak kepolisian.
f. Tidak melebihi jumlah penonton / peserta yang telah di hitung dan di tentukan di
dalam surat rekomendasi perizinan kegiatan masyarakat yang di terbitkan oleh pihak
Kepolisian.
g. Tidak mempertontonkan / menampilkann hal-hal yang berbentuk pornografi dan
LGBT.
h. Tidak memutar dan membawakan musik yang benuansa remik, disko, dan house
musik.

Apabila pada kegiatan tersebut diatas melanggar hal-hal tersebut diatas ataupun
adanya gejolak yang akan menimbulkan gangguan kamtibmas atau gangguan Kamseltibcar
lantas maka kami selaku panitia penanggung jawab kegiatan bersedia untuk membubarkan
kegiatan.
Demikian surat ini dbuat dan di tanda tangani dengan sebenar-benar nya dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 28 Oktober 2023

Yang menyatakan

(M. FRANS HANDOKO)