SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor: 800/ /436.7.2/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nomor surat akan diberikan

Tanggal 21-22 Desember
Nama : ………………………………… Melalui IT (Puskesmas) dan
Grup (Dinkes)
Alamat : …………………………………

Jabatan : ………………………………… Jabatan diisi sesuai kolom D pada

excel yang diberikan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sanggup untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan sesuai batas waktu sebagaimana

tertuang dalam Surat Perintah Kerja / Surat Perjanjian / Surat Pesanan Nomor
.................. tanggal .......................... dan sanggup untuk tidak terlambat, pulang cepat
(sebelum selesai jam kerja) dan ijin (diluar 1 hari) pada tanggal 23 s/d 31 Desember
2023.
2. Apabila kesanggupan pada nomor 1 (satu) diatas tidak dapat dipenuhi sehingga terjadi
kelebihan pembayaran, maka kami bersedia menyetorkan kembali ke Kas Daerah
sebesar kelebihan pembayaran.
3. Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan pembayaran
mendahului penyelesaian prestasi kerja atau serah terima pekerjaan pada bulan
terakhir tahun anggaran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 22 Desember 2023

Nomor SPK Terkahir diisi
sesuai kolom E pada excel yang
diberikan

Tanggal SPK Terakhir ……………………………..

diisi sesuai kolom F pada
excel yang diberikan

Diisikan nama lengkap dan tandatangan

yang bersangkutan (tanpa bermaterai)