PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
WONGSOREJO
Jl. PB. Sudirman No. 17 Wongsorejo Telp. (0333)4640791
Website : smknegeriwongsorejo.sch.id | Email :
wongsorejo_smkn@yahoo.co.id
BANYUWANGI Kode Pos : 68453

Lampiran :
Surat pernyataan belum memiliki sertifikat pendidik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HADI KURNIAWAN, S.T
NIP : 19890829 202221 1 015
Pangkat / Gol : Guru Ahli Pertama / III.a
NUPTK : 2161767669110013
Unit Kerja : SMKN Wongsorejo
Mata Pelajaran : Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan
Jumlah Jam : 24 Jam

Menyatakan bahwa sampai sekarang ini belum memiliki sertifikat pendidik Surat pernyataan
ini dibuat untuk pemberkasan Tambahan Penghasilan Guru ASN.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 7 September 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang menyatakan

TOFIK SANTOSO, S.T.,M.Pd. HADI KURNIAWAN, S.T.

NIP. 19690730 199203 1 008 NIPPPK. 19890829 202221 1 015

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur Wilayah Kab. Banyuwangi

Drs. ISTU HANDONO, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19641229 198903 1 011