SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir, Sukarno, M,si

Jabatan : Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Sidoharjo
Ruang yang di pinjam : Gedung IPHI Kecamatan Sidoharjo

Dengan ini bertanggung jawab atas pelaksana kegiatan yang kami lakukan terhadap
beberapa hal sebagai berikut:

1. Menjaga keamanan dan ketertiban selama kegiatan berlangsung.

2. Mengembalikan semua kursi dan meja yang di pakai pada tempat yang semula.
3. Menjaga kebersihan lingkungan selama kegiatan berlangsung.
4. Bertanggung jawab atas penggunaan fasilitas Gedung IPHI Sidoharjo

Apabila kami melanggar atas poin-poin yang tertera dalam surat pernyataan ini, kami siap
menerima sanksi dari pengurus gedung IPHI Sidoharjo berupa tidak dipinjamkan lagi untuk
kegiatan yang lain terkait dengan instansi panwalu kecamatan Sidoharjo.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Sidoharjo, 19 Januari 2024

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pengurus Gedung IPHI Sidoharjo Kepala Sekretariatan

Ir. SUKARNO, M.Si

NIP.1971120 19903 1 004
Kepada Yth.
Pengurus Gedung IPHI Sidoharjo
di-
Tempat

Dalam rangka kegiatan pelaksanaan Pelantikan Pengawas Tempat Suara (PTPS) kami
Panwaslu Kecamatan Sidoharjo mengajukan permohonan sewa Gedung IPHI Sidoharjo yang
ada di Kecamatan Sidoharjo. Ada pun rencana kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Senin, 22 Januari 2024

Pukul : 07:00 – Selesai

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekretariat,

Ir. SUKARNO, M.Si

NIP.1971120 19903 1 004
 JADWAL RENCANA PELANTIKAN PTPS
SE- KECAMATAN SIDOHARJO

Senin, 22 Januari
Perkiraan jam Durasi Agenda
07,30-11,30 300* Persiapan panitia
11,30-12,30 60* Regristrasi
12,30-13,00 30* Gladi bersih
13,00-13,05 5* MC/Pembawa acara
3* Menyanyikan Lagu Indonesia raya
2* Menyanyikan Mars pengawas pemilu
3* Sesi pelantikan
5* Pembacaan SK oleh Korsek Panwaslu Kecamatan
5* Pengucapan sumpah dan jaji PTPS
3* Pembacaan kata-kata pelantikan oleh Ketua Panwaslu
Kecamatan
Pembacaan Fakta Integritas oleh perwakilan peserta terlantik
diikuti seluruh peserta terlantik
13,05-16,00 5* Penandatanganan BA sumpah/janji dn fakta integritas
10* Sambutan:
Ketua Panwaslu Kecamatan Sidoharjo
5* Sambutan:
Ketua/bawaslu kab Sragen atau yang mewakili
2* Menyanyikan Lagu Bagimu negri
2* Penutup
5* Sesi foto bersama
20* Pembekalan dari Bapak Camat Sidoharjo
20* Pembekalan dari Bapak Kapolsek Sidoharjo
Sayonara

Mengetahui,
Kepala Sekretariat,

Ir. SUKARNO, M.Si

NIP.1971120 19903 1 004