SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Inviolata Dorce
NIK : 5308107004840002
Tempat / Tanggal Lahir : Fatawaga, 30 – 04 – 1984
Agama : Katholik
Alamat KTP : Fatawaga – RT.008/RW.004 – Desa Maurole – Kecamatan Maurole

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar
8. Bersediah ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuna Republik Indonesia dan satuan
kerja/unit di lingkungan BKN
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan criminal apapun yang dinyatakan oleh
Kepolisian Negara Republik Indonesia
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya
11. Tidak mengkonsumsi atau menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya
12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon ASN sebelumnya, dan
13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersediah dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ende, 04 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Inviolata Dorce