SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEGUH RUBIYANTO

Umur / Tgl. Lahir : 53 TAHUN / 05 MEI 1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : SINDANGBARANG, RT 003 RW 006

Menyatakan bahwa :

Nama : WASITI
Umur / Tgl. Lahir : 53 TAHUN / 10 MEI 1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KARANGPUCUNG, RT 004 RW 002

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hokum agama Islam, pada
tanggal 6 September 2023 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya
bersedia untuk bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Karangpucung, 6 September 2023

Yang menyatakan

Suami Istri

TEGUH RUBIYANTO WASITI

Saksi I Wali Nikah

( SURATNO ) ( SATUM )

Saksi II

(………………)