SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM) ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua/Wali : ................................................................................

Nama Calon Peserta Didik : ................................................................................

NISN : ................................................................................

NIK Calon Peserta Didik : ................................................................................

Alamat Rumah (domisili) : ................................................................................

................................................................................
................................................................................

No. HP/E-mail : ..................................../ ..........................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB Sekolah Dasar
Kota Depok ini adalah benar.

2. Bahwa saya akan mentaati segala ketentuan dan tidak akan melakukan perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB Sekolah Dasar Kota Depok ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang saya berikan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundangan, dan
dibatalkan keikutsertaannya dari seluruh proses PPDB Sekolah Dasar Kota Depok

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun
dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok ,.........................................2023

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali,

Materai
Rp.10.00
0

( ....................................)