SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………..
b. Jenis Kelamin : ………………………………..
c. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………..
e. Status : ………………………………..
f. Agama : ………………………………..
g. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………..
………………………………..
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
Perangkat Desa ……………… Kecamatan …………… Kabupaten ……….. dan tidak
akan mengundurkan diri selama masa pencalonan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagai persyaratan calon Perangkat Desa.

…………., ……………………2023
Pembuat Pernyataan,

materai
10.000;

……………………………………..