FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk :
Ruang /Kelas :
Nomor Kamar :

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku/Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Status Perkawinan :
9. Alamat :

1. FAKTOR CONDITIONING BASIC

Umur Terkait usia klien
Jenis Kelamin Terkait jenis kelamin klien
Status kesehatan Terkait ketidakmampuan akibat kondisi kesehatan,
permintaan self care terapeutik.
Pertanyaan terkait tingkat kemampuan klien dalam
beraktifitas dan bagaimana cara klien dalam memenuhi
self carenya atau mencari bantuan terkait masalah selfcare
nya.
Sebelum dan sesudah sakit
Status Terkait integritas ego vs keputusasaaan
perkembangan Pertanyaan terkait bagaimana klien menghadapi
penyakitnya.
Sebelum dan sesudah sakit
Orientasi sosial Terkait status pendidikan, suku, agama.
budaya Pertanyaan terkait : Apakah pendidikan terakhir klien,
klien berasal dari suku apa dan beragama apa ?
Sistem perawatan Bagaimana proses pengobatan klien selama ini ?
kesehatan
Sistem keluarga Terkait Status perkawinan, pekerjaan pasangan
Pola hidup Terkait kehidupan klien, tinggal bersama siapa?
Lingungan Hidup Terkait lingkungan dimana pasien tinggal sekarang
Sumber Terkait siapa orang yang terdekat dengan klien
2. UNIVERSAL SELF-CARE REQUISITES
Udara Pertanyan yang ditanyakan :
1. Apakah anda pernah mengalami sesak nafas?
2. Apakah anda pernah merokok?
3. Apakah lingkungan di sekitar anda bersih?
4. Masalah yang muncul pada pernapasan dan jantung
DS dan DO Baik data sesudah dan sebelum sakit
Air Pertanyan yang ditanyakan :
1. Apakah air yang anda konsumsi higienis?
2. Apakah air yang anda gunakan jernih atau keruh?
3. Berasal dari mana air yang anda gunakan?
4. Jenis air yang dikomsumsi :
DS dan DO : Baik data sebelum dan sesudah sakit
Makanan Pertanyan yang ditanyakan :
1. Apakah makanan yang anda konsumsi sudah
mengandung 4 sehat 5 sempurna?
2. Apakah pola makan anda sudah teratur?
DS dan DO Baik itu data sesudah dan sebelum sakit
Eliminasi Pertanyan yang ditanyakan :
1. Apakah air yang anda minum sama dengan yang anda
keluarkan?
2. Bagaimana frekuensi BAB dan BAK anda?
3. Bagaimana warna feses dan air seni anda?
DS dan DO : Data sebelum dan sesudah sakit
Aktivitas / Pertanyan yang ditanyakan :
istirahat 1. Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak
dari pada waktu anda beristirahat?
2. Apakah anda pernah mengalami insomnia?
3. Berapa jam anda tidur?
DS dan DO : Data sebelum dan sesudah sakit
Interaksi Pertanyaan yang ditanyakan
sosial 1. Bagaimana cara anda berkomunikasi dengan orang lain?
2. Apakah interaksi anda dengan sesama baik?
DS dan DO : Data sebelum dan sesudah sakit
Pencegahan Terkait apakah klien membutuhkan instruksi dalam
bahaya pencegahan bahaya (mis : jatuh). Instruksi untuk masalah
gizi, dll.
Pertanyaan yang ditanyakan
1. Apakah pasien merasa lemas, lelah ?
2. Apakah pasien pusing ?
DS dan DO : Data sebelum dan sesudah sakit
Promotion of Terkait hubungan dengan keluarga, sesama pasien dan
normalcy orang orang sekitar.
 Pertanyaan yang ditanyakan
Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
DS dan DO : Data sebelum dan sesudah sakit

3. DEVELOPMENTAL SELF-CARE REQUISITES

Pemeliharaan lingkungan
perkembangan
Pencegahan / pengelolaan
kondisi mengancam
perkembangan normal
Pertanyaan yang ditanyakan :
1. Apakah yang dapat klien lakukan tanpa
bantuan orang lain :
Pertanyaan yang ditanyakan
1. Apakah pasien merasa putus asa?
2. Saat menghadapi ketidakmampuan apakah
klien berbicara dengan orang lain?

4. HEALTH DEVIATION SELF CARE REQUISITES

Kepatuhan terhadap Pertanyaan yang ditanyakan
rejimen medis 1.Bagaimana proses pengobatan selama di rumah sakit ?
2.Apakah klien mengalami efek samping selama
pengobatan ?
Kesadaran akan potensi Pertanyaan yang ditanyakan
masalah yang terkait 1. Bagaimana perasaan klien selama pengobatan ?
dengan regimen 2. Apakah klienmerasa bosan terhadap pengobatan ?
Modifikasi citra diri Pertanyaan yang ditanyakan
untuk menggabungkan 1. Apakah kliencepat lelah dan lemas ?
perubahan status 2. Apakah yang sering dilakukan klien selama ini ?
kesehatan telah 3. Apakah klien lebih banyak beraktivitas di tempat
disesuaikan dengan tidur ?
pembatasan dalam
mobilitas.
Penyesuaian gaya hidup Pertanyaan yang ditanyakan
untuk mengakomodasi 1. Apakah klien menyadari akan pengakitnya ?
perubahan status 2. Apakah klien ingin berobat secara teratur ?
kesehatan dan rejimen
medis.

Self Care Plans

Gangguan Self Tipe system Diagnosa Tujuan Intervensi
care keperawatan keperawatan
Masalah Parsial Total
keperawatan Support
yang muncul education