UNTUK YANG BERSANGKUTAN SURA’ iMATIAN No. wae 20109.4}2017 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan hahwa pada : “Nama : BAMBANG SUTRISMAN paki-laki 57 yakhun pegawal gegeri gipil : Bendungan Rt.001 Rw.004 * Kelamnin Desa Bendungan Ciawi-Bogor ‘Telah meninggal dunia pada : Hari = :_Kamds 4 J ' j ; j 4 j 4 J 4 | ; ! j 4 ! | J 4 ! j — j Tanggel 1 22 quad 2017 i Di : Rumah pinggal i j : ' 4 ' ' J 4 j ‘ | ‘ j ‘ J ' j 4 1 Diseyabkankarena: ~*~ Surat keterangan inf dibuat atas dasar yang sebenarnya. ‘Nama yang melaporkan Hubyngan dengan yang ‘nati: Bendungan, 03 yuli 2017 — x Sn te eee eteKEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERTANIAN PUSAT PELATIHAN MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN PERTANIAN CIAWI BOGOR Rompleh Chandra (0261) 8340149. 841147 oplek Bumi (0351) 8341189 Kompick Surya Rompick Tirta (351) 842143 F p.bppscimp.deptan.go.id LAPORAN KEMATIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Eri Herlina, SE, M.Pd NIP + 19660414 200112 2 001 Pangkat, Golongan/ Ruang —_: Penata Tk. I, IIV/d Jabatar/ Pekerjaan : Kepala Sub. Bagian Kepegawaian dan Tata Usaha Satuan Organisasi : Pusat Pelatihan Manajemen dan Kepemimpinan Pertanian Alamat Instansi : JL. Raya Puncak KM. 11 Po Box 26 Ciawi-Bogor Kode Pos 16720 Dengan ini melaporkan kematian Pegawai Pusat Pelatihan Manajemen dan Kepemimpinan Pertanian (PPMKP) Ciawi-Bogor, sebagai tersebut di bawah ini : [ NAMA | PANGKAT | TEMPAT, KETERANGAN | | _NIP/KARTU PEGAWAI GOL/ RUANG | TANGGAL KEMATIAN | |__TEMPAT, TANGGAL LAHIR IMT. Bambang Sutrisman Penata Muda | Di rumah Karena Sakit 19601103 199803 1 001/H.021329 | Tk.1,1Vb | 22 Juni 2017 Ciamis, 3 November 1960 01-04-2017 Demikian untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya. Ciawi, 3 Juli 2017 ‘Yang Melaporkan, Kasubbag. Kepegawaian dan Tata Usaha Eri Herlina, SE, M.Pd NIP. 19660414 200112 2.001