Tom No Revisi PRM, A | Er-PRIMASARANA GEMILANG | [Remsen — [ts erp Khare Tangyal Effect | 01-03-2014 FORM - IJIN KERJA KHUSUS I | 2) Yi Keri ini hanya dikeluarkan oleh HSSH: Departeren | 3) Surat Yim Bekerja ini bara berlaksr untuk, akties ker sans. 1) Perbutibim persyanatan surat jin dengam menelural sebeluon amomulai pekeriaan A. Informasi Dasar Harus Diisi Oleh Pemohon (Pengawas Pekerjaan) Nama stent | Perusahaan Posi Whee fi | | Depaxtemen Penny | B. Jenis Ijin Kerja Pekcriaan ah | Menger Ap Kein Pesan ar | Poked | Ticarogingn | Pre | doc Work ae Tinggi Penambangan t —_ = — — C. Tempat & Waku ae Ge [Taayeal Penetbitsn | 3001-202 | Tanggal Malai | 31- O1 - 2025 | Lama Pekeyjaan 4 Mincou [Fingal Sdeai_ [06-08 - 2023 Loikasl yang tepat (Nomoz Alat/Gedung) [WBE Tower wonrshor RSG Deskripsi Tugas yang Ingin/ Harus Dikerjakan Mhengysta\ Koll Rubens Wepenter ‘ Nama Orang Yang Diberikan ijin ini 11 Wealor 2 Neste 5. Wahge | 4 [5. 6 7 8 9. 10. 12 Peralazan khusus yang diperlukan Aoll_waly tamecs | apoku Paryt Ala Pelindung Diri (APD) yang digunakan Vela, Kodemadn | | Bahaya pokok dalam pekerjaan tersebut [Tea jobl D, _Persyaratan Sebelum Melakukan Pekerjaan Dilakukan No tem Yang Diperiksa Keterangan ‘Ya | Tidak | 1 | Daerah telah diperiksa dan diamankan Vv [2 | Apakat telah tersedia APD yang memada v | | Perolongan pertama tersedia uncuk meajaga Kondis yang dk diharapkan Vv 11 | Semua orang lah teratih uneuk bekerja dckat dengan ye | pesaian | 5 | Prosedir Joh Safery Knvironment Analysis dan IBPR lah [3 | aisosinisasi v Hal 1 dani 3Form No. TRM-OHS-07-01 iMA. | PY. PRIMASARANAGEMILANG | S2=:Fe lin kor issu Tangyal Effectif | 01-03-2014 “Tedampir Job Safey Envirvarnent Analysis v | Sorat Tjin Bekerja telah didisiusikan dengan karyawan v Kanyawan telah menetima sosiaisad JSEA dan TBPR v | © | Apskah system LOTO ped diverpkin 10 | Tindakan pencegahan Lain E. Tindakan Pengendalian yang Dilakukan Untuk Mengurangi Resiko No ‘Pengendalian Keterangan_ | Menuet aco 2 | manerikgo felaystan Pawan dan APO ag Fijueeto, 3 (Parcritsaan lecebaken Ke wadst Stbebor belage Br elinggien A. | Menasha Crem — Aare ayes F. Persetujuan Dinjukan oleh : Disetujué Oleh: Nama ‘Vanda ‘Tangan Nama “Yanda ‘Tangan Pemohon bestest : Deparment SP tue P53 {| HSSF Dept [ Poccr Mirage — [Mant pure KIT fata “Sila ibn Pega ksi H2S da ie Mada Trak at ar et Hal 2 dari 3(PRIMA PT. PRIMA SARANA GEMILANG “JOB SAFETY ANALYSIS INoMOR USA: BHEIPRIMA - 2022 INAMA TUGAS = JAR DAR... SSANO Instalasi Antena Radio Reapeter eeu jrevisi | JANALYSIS. [swe © [NSTRURSI OIBALIK LEMBARAN INT PERUSAHAAN : PT. PSG [GABATAN YANG MELAKUKAN TUGAS INT [SUPERVISOR FOREWAN, [Engineer JasHaRt ILOKASUGEDUNG - Workshop PSC [DEPARTEWEN TT [DISETUIUI OLEH (ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIHARUSKAN DAN7 |MELM, ROMP, SAFETY SHOES, BODY HARNESS | Mempersiapkan alat dan material TA |kejatuhan Alat dan Material 12 [Tergores Benda Tajam seperti sisa potongan kabel dan pisau cutter 13 | Terepit alt atau material 7A |Terpeleset Sisa Benda Cair 15 |Cedera pungoung” ruta ranean (res Kesar ESET a OUPAKLINOANGN ae Fane te 2 |Melakukan Pemasangan 21 |Terbentur Carabiner Fultbody Hamess 22 |Full body Hamess tidak berfungsi baik - 3 [Menaikl tower 13:4 [Terpeteset Sisa Lumpur pada Sepatu 3.2 | Tergores tiang tower pada bagian yang tajam 7 a 3:3 [Terbentur bagian Tower = 34 [Pekerja Terjatuh — 35 | an instalasi Antena rangan Terpores tang tower pada bogian yeng (| som sta eet saat penartan materal Sens a omare |Pekerja kejatuhan material atau tools terpasang de jp loin Kae bun tg Cox wy eae scien ee Feganmeso esau MPH RESON Dn SOPRA ‘eunaan e onocneLin Reo) ‘ ee Fral tambang yang digunakan dalam Kondist layak pakai dan material yang diangkat tak Imelebini beban maksimum tal tambang, 4 [Poor ak bead bawah eds otutye ‘dengan double hook terpasang dengan baik dan AA AS [Menuruni Tower ‘G1 | Tepeleset Sisa Lumpur Sepatu [ggmara turun dan hentikan aktvtas ka cuaca ldikatkan ke badan sehingga kedua tangan Jbebas berpegangan seat turun tower. Jsudah mulai mendung dan gelap./ +i Lng wath [Saat menggunakan tang diatas, perhatikan tik | — _fepit dan gunakan sarung tangan. '§2 | Terbenturbagian Tower G8 |Pekerja Tejatun ‘Fé |Pekera kejatuhan alaitools |Membersinkan Tempat Kerja Gi [Tenors Tk Tjam B2 |Terpeleset Sisa Lumpur G8 |Terkilirdan cedera punggung IMengperhatikan bagian tower yang bisa menghalangi saat melakukan aktivita, /Menggunakan fullbody hamess dengan double | lanyard dan hook terpasang dengan baik dan Iidak ebin dari 2 kg. Jka luntuk menurunkan dengar kim tain, lyang dibersinkan. Peri lapakan ada peralatan yang membahayakan. |Gunakan alat bantu jka tidak mampu |dipindankan sendin= eee Resco ese Atay Pos Meat Dn COPOK UNH (etna amo Penocnein Re "% |Mengembalikan Alat Peralatan Kaya FF [Alat Kerja Rusak FFT |memeriksa kemball semua alat dan peralatan cc es - __|kerja, bersinkan dengan hati-hat, = 2 | Tergores Benda Tajam "921 |Menjaunkan tangan dan mata pisau cutter atau [tk tajam sisa materia a 8 [Teenie ia ~~ ]3985 [saat mongambi, membawa /memindahkan | — |dikembatixan ke tempatnya. eee