PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINS! BENGKULU JL Bhakti HusadaLingkar Barat Bengkulu 38225 Telp. KantorFax. (0736) 2298 TelpIGD (0736) 34339 eae a pap gn email: sj soeprapto@bengkuluprovgoid SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Nomor : 2. 111875 /5997/ 1.2 ‘Yang bertanda tangan di bawah_menerangkan bahwa: Nama SITI AMINAH ‘Tempat/ Tanggal Lahir : Pulau Bambu /04 Juni 1988 Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan Honorer Alamat + Dusun Bukit Mulya RT.001 RW.006 Desa Tanjung Anom Kee, Giri Mulya Kab. Bengkulu Utara Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adikdf/ Narkoba pada Urin yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut A. Amphethamine —:[_ Negatif Positif ‘| B. Methamphetamine : Negatif Positif ©. Cannabinoid/THC : Negatif ] POSItiF D. Benzodiazepine :{ _Negatif Positif E. Cocain :[Negatit | [ poste” | F. Morphin 'TNegatit | [pos] Kesimpulan Saat pemeriksaan yang Bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba Untuk Keperluan — ; Persyaratan Pemberkasan PPPK Kabupaten Bengkulu Utara Pemikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVING! BENGKULU J Bhakti Husa Lingkar Barat Bengulu 38225 Top. Kantor, (736) 2286 Tel. GD (038) 343339 Website: Tskjibengkuluprovgoid; email oop ghuluprou Hasil Pemeriksaan Laboratorium No.RM Wars . Nama Pasien STC Amina A Umur Tanggal Permintsan :* Lo, [noey Tanggal pemeriksaan Jenis Kelamin Umum Askes / BPJS / Karyawan Rawat Jalan / Rawat Inap Kelas — —:1/I/IN/VIP Jam pengambilan : ——~ Jam pemeriksaan Waktu keluar Hasil : Bahan Sampel Dokter Pengirim Grine (Jinja [Pemeriksaan Sederhana Urine Lengkap fa, Darah Rutin Hasil_|— Nilat Normal Haemoglobin P: 12-14 gral 113-16 gud Lokosit 5-10 mm" Diffcount Tegatit |=Basof = Easinofl 45% = Batang 35% [=Seamen: 35-70% > =Limposit 20-45% —_|- Bakter Negatey_} Monosit 2104 Kristal [I Hematokrt P: 37-43% — |-Leukost 40-48% __[* Entrosit TPB 5,5 juta/mm 750-400 ribu sein 17 im [J Pem. Kehamilan "aeces Rutin ment Konsistensi /-Amuba > Telur Cacing TErirosit = PARA TYPHIB Negati pus + PARA TYPHIC. Negatif Jannabis — C) Tubex Tf jatif lethamphetamin 0D AnH Gen at + Sewaktu 70 - 115 mg/dl Rincian Bla) 4 emg Boeri Ores <0 mga SGOT P:<34 unit/l L:< 36 unit () SGPT P:<3T unit 4i<41 unit {G Ureum 38 mg/dl Analis Pemeriksa P:0,5-0,9 mgldl L:0,6-1,1 mg/dl 0-1,0 mala Bilirubin InDirect 0. Pewarna Gram aa ( BTA Bengkulu, mmeriksaan Sedang ll Kholesteroh L <200 malar ‘Asam Urat P : 2,4-5,7 mg/dl omgia_| t