PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN

Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

Lembar ke :
Kode No : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
Nomor : /22.33/I/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

Kecamatan Girimulya Kabupaten Bengkulu Utara
2 Nama/Nip Pegawai yang diperintahkan Laswan Wibowo, Amd, Kep Nip. 19850801 201001 1 018
mengadakan perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan golongan Penata Muda IIIa
b. Jabatan / Instansi Petugas Imunisasi Puskesmas / Puskesmas Perawatan Air Bintunan
c. Tingkat biaya perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Posyandu Balita
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat PKM Perawatan Air Bintunan Kec. Girimulya Bengkulu Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Balita Raflesia ( 17 ) Desa Suka Mulya
7 a. Lama Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 29 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 29 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Kabupaten Bengkulu Utara
b. Kode Rekening 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Girimulya
Tanggal : 29 Januari 2021
An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba

Nip. 19620404 199203 2 005
 I. Berangkat dari : PKM Perawatan Air Bintunan
( Tempat kedudukan )
Ke : Posyandu Balita Raflesia
( 17 ) Desa Suka Mulya
Pada Tanggal : 29 Januari 2021
Pengguna Anggaran
An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba

Nip. 19620404 199203 2 005
II. Tiba di : Posyandu Balita Raflesia ( 17 ) Berangkat dari : Posyandu Balita Raflesia
Desa Suka Mulya ( Tempat kedudukan ) ( 17 ) Desa Suka Mulya
Pada Tanggal : 29 Januari 2021 Ke : PKM Perawatan Air Bintunan
Pada Tanggal : 29 Januari 2021
Kepala Desa Suka Mulya Kepala Desa Suka Mulya

N i r m i N i r m i
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

............................................ ..........................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

............................................... .............................................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

............................................ .....................................
VI. Berangkat dari : PKM Perawatan Air Bintunan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
( Tempat kedudukan ) perintah dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
Ke : Posyandu Balita Rafleia waktu yang sesingkat-singkatnya.
( 17 ) Desa Suka Mulya
Pada Tanggal : 29 Januari 2021
Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran
An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba drg. Tamani Br. Purba

Nip. 19620404 199203 2 005 Nip. 19620404 199203 2 005
VII.Catatan Lain – lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan Surat Perjalanan Dinas, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

Lembar ke :
Kode No : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
Nomor : /22.33/I/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

Kecamatan Girimulya Kabupaten Bengkulu Utara
2 Nama/Nip Pegawai yang diperintahkan Laswan Wibowo, Amd, Kep Nip. 19850801 201001 1 018
mengadakan perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan golongan Penata Muda IIIa
b. Jabatan / Instansi Petugas Imunisasi Puskesmas / Puskesmas Perawatan Air Bintunan
c. Tingkat biaya perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Posyandu Balita
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat PKM Perawatan Air Bintunan Kec. Girimulya Bengkulu Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Balita Melati Ungu ( 18 ) Desa Suka Mulya
7 a. Lama Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat 30 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) 30 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Kabupaten Bengkulu Utara
b. Kode Rekening 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Girimulya
Tanggal : 30 Januari 2021
p An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba

Nip. 19620404 199203 2 005
 I. Berangkat dari : PKM Perawatan Air Bintunan
( Tempat kedudukan )
Ke : Posyandu Balita Melati Ungu
( 18 ) Desa Suka Mulya
Pada Tanggal : 30 Januari 2021
Pengguna Anggaran
An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba

Nip. 19620404 199203 2 005
II. Tiba di : Posyandu Balita Melati Ungu ( 18 ) Berangkat dari : Posyandu Balita Melati Ungu
Desa Suka Mulya ( Tempat kedudukan ) ( 18 ) Desa Suka Mulya
Pada Tanggal : 30 Januari 2021 Ke : PKM Perawatan Air Bintunan
Pada Tanggal : 30 Januari 2021
Kepala Desa Suka Mulya Kepala Desa Suka Mulya

Nirmi N i r m i
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

............................................ ..........................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

............................................... .............................................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

............................................ .....................................
VI. Berangkat dari : PKM Perawatan Air Bintunan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
( Tempat kedudukan ) perintah dan semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
Ke : Posyandu Balita Melati Ungu waktu yang sesingkat-singkatnya.
( 18 ) Desa Suka Mulya
Pada Tanggal : 30 Januari 2021
Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran
An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara An. Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu Utara
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba drg. Tamani Br. Purba

Nip. 19620404 199203 2 005 Nip. 19620404 199203 2 005
VII.Catatan Lain – lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan Surat Perjalanan Dinas, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan.