HUMAN CAPITAL - SHARED SERVICES

FORMULIR APLIKASI / APPLICATION FORM

Number : HCSP.FRM.047.R00
Date :

Page 1 of 2 :

Isilah data-data dibawah ini dengan lengkap dan benar

sesuai dengan kondisi saat ini. Jawaban diisi pada kolom
Foto/Photo 2 X 3
(kotak) yang telah tersedia dengan huruf cetak (kapital)
atau tanda silang (X).
Fill the data below with a complete and current
information. Provide the answer with capital letters or
cross ( X ) mark.
I. Data Pribadi/Personal Information

Nama Lengkap/Full Name :

Tanggal Lahir/Date of Birth (d/m/y): Tempat Lahir/Place of Birth: Jenis Kelamin/Gender Male Female

Suku/Ras : Kewarganegaraan/Nationality: Agama/Religion :

Status/Marrital Status Menikah/Married Lajang/Single Duda/Janda/Widow/Widower Sejak Tanggal/Since :

Alamat saat ini/Current Address :

RT / RW : Kelurahan/Village: Kecamatan/District: Kota/City : Kode Pos/Postal Code : Propinsi/Province :

No. Telp. Rumah/Home Number : No. HP 1/Mobile Number : No. HP 2/Other Contactable Number :

Alamat Email Pribadi/Private Email Address :

Alamat (sesuai KTP)/Permanent Address :

RT / RW : Kota/City : Kode Pos/Postal Code : Propinsi/Province :

No. Telp. Rumah/Land Number :

No. KTP/ID Number :

Tanggal diterbitkan/Date of Issued :

Tempat diterbitkan (isi dengan nama kota)/Place of Issued (cities):

Masa Berlaku/Date of Expired

Bila dalam keadaan darurat, dapat menghubungi (kerabat atau relasi diluar keluarga kandung)/In case of emergency, please state name of familys or relatives :

Ibu Tanggal Lahir/Date of Birth Nomor Telepon

Hubungan/ Tempat Lahir /
No Bapak / Name Lengkap/Full Name Alamat/Address Rumah/HP/
Relationship Place of Birth Bln/
Mr/Mrs Tgl/Date Th/Year Contactable Number
Mth

1.

2.

II.Riwayat Pendidikan/Education Background

Lama Pendidikan/ Period
Indeks
Prestasi /Achievement
Jenjang/Degree Name Sekolah/Name of University/School Negara/Country Penjurusan/Majoring Prestasi/
Th Masuk/ Th Lulus/Year of (jika ada/if any)
GPA
Entry Year Graduate

High School
Diploma
Bachelor (S1)
Master (S2)
PhD (S3)
III. Kursus/Courses

No. Nama Kursus/Type of Courses Nama Lembaga/Name of Institution Kota/City Lama Kursus/ Period Keterangan/Remarks
1
2
3

IV. Keterampilan/Skill

Bahasa Inggris/English : Aktif/Active Pasif/Passive

Keterampilan Lainnya/Other Skills
1. Aktif/Active Pasif/Passive

2. Aktif/Active Pasif/Passive

V. Working experience
1. Pengalaman Kerja Terakhir/Current/latest Working Experience:
Name Perusahaan/Company Name:
Lama Bekerja/Period: Year : Until Year :
Jenis UsahaType of Business:
Jumlah Karyawan/Total Employee:
Posisi/Position:
Gaji/Salary: Rp
Alasan Berhenti/Reason for leaving:
Referensi/References : Posisi/Position: Phone Number:
2. Pengelaman Kerja Sebelumnya/Previous Working Experience:
Name Perusahaan/Company Name:
Lama Bekerja/Period: Year : Until Year :
Jenis UsahaType of Business:
Jumlah Karyawan/Total Employee:
Posisi/Position:
Gaji/Salary: Rp
Alasan Berhenti/Reason for leaving:
Referensi/References : Posisi/Position: Phone Number:

Apakah Anda pernah melamar atau bekerja untuk PT. Trakindo atau Group TMT?/Have you applied or worked at PT. Trakindo or TMT Group? Yes No
If yes, please state the name of company :
Trakindo Utama (TU) Cipta Kridatama (CK) Chakra Jawara (CJ)
Tiara Marga Trakindo (TMT) Cipta Krida Bahari (CKB) Chitra Paratama (CP)
Mitra Solusi Telematika (MST) Sanggar Sarana Baja (SSB) Others : …………………………………………………………
Sumberdaya Sewatama (SS) Chandra Sakti Utama Leasing (CSUL)
Posisi/Position: Tgl-Bln-Thn/Date-Month-Year

Gaji yang diharapkan/Expected Salary : Rp

Apakah Anda bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia/Will you be willing to be relocated across Indonesia? Ya Tidak
Sebutkan alasannya jika jawabannya No/Please state the reason if the answer is No.

VI. Disclaimer/Pernyataan

Pengisian formulir aplikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi kebutuhan data : Ketenagakerjaan / Kepersonaliaan. Apabila ada kesalahan (tidak lengkap dan/atau tidak benar) dalam pengisian akan menjadi tanggung jawab
saya sebagai pelamar.
Here by certify that the information given is true. If any misinformation is found, I will be fully responsible.

Diserahkan ke bagian SDM tanggal/Date of Submission to HR: …………………………………………………………..

( …………………………………………………... )
Nama Lengkap & Tanda Tangan
Full Name & signature

FORMULIR DATA CALON KARYAWAN (*diisi oleh calon karyawan)

Isilah data-data dibawah ini dengan lengkap dan benar sesuai dengan kondisi saat ini.
1. Jawaban diisi pada kolom (kotak) yang telah tersedia dengan huruf cetak (kapital) atau tanda silang (X).
2. Pada saat menyerahkan formulir ini, calon karyawan wajib melampirkan salinan (foto kopi) CV, Ijazah, KTP, SIM, KK, NPWP, Surat Nikah, Akta Kelahiran Anak, BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan
dan Surat Cerai / Surat kematian pasangan (apabila berstatus Janda / Duda)
Nama Lengkap/Full Name: Tanggal Lahir/Date of Birth:

VII. Data Pribadi /Personal Information

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Nomor Peserta BPJS Ketenagakerjaan :
Nomor Peserta BPJS Kesehatan :
No. Paspor:
Tanggal diterbitkan :
Tempat diterbitkan (isi dengan nama kota) :
Berlaku hingga :
SIM A No. : SIM B1 No. :
SIM A umum No. : SIM B2 No. :
SIM C No. : SIM B 2 Umum No. :
VIII. Data Fisik
Golongan Darah : A B AB O Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Menggunakan kacamata / lensa kontak : Ya Tidak Ukuran Sepatu :
Ukuran Kemeja / Kaos : S : 14 M : 15 L : 16 XL : 17 XXL : 18Ukuran Celana Panjang : S: 25-28 M : 29-33 L : 34-36 XL : 37-38 XXL : 39-40
IX. Data Bank
Nama Bank I (Pertama) :
Cabang / Kota :
No. Rekening :
Nama Penerima :

Nama Bank II (Kedua) :

Cabang / Kota :
No. Rekening :
Nama Penerima :
X. Data Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Keluarga Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Alamat dan No. Telepon
Tgl Bln Thn
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Ayah Kandung L
Nama Gadis Ibu
Kandung P
*)

*)
Catatan: Tanggal lahir harap diisi dengan lengkap
*) Diisi lengkap jika Ayah dan atau Ibu Mertua juga menjadi tanggungan PTKP. Jumlah tanggungan maksimal 3 orang (status pajak K3 atau TK3),
dengan melampirkan surat keterangan dari Pejabat Pemerintah yang berwenang.

XI. Data Pendukung Lainnya

Penunjukan Ahli Waris (Pihak yang ditunjuk untuk menerima : Manfaat Jamsostek, Asuransi Kecelakaan) :
Tanggal Lahir
Nama Lengkap Tempat Lahir No. KTP Hubungan
Tgl Bl Th
1.

2.

XII. Riwayat Kesehatan

Sebutkan penyakit yang pernah diderita :

Terangkan bila dan berapa kali penyakit yang disebutkan di atas diderita :

XIII. Pernyataan
Pengisian formulir Data Calon Karyawan ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi kebutuhan data : Ketenagakerjaan/ Kepersonaliaan,
Perpajakan serta data yang berkaitan dengan manfaat lainnya. Kesalahan / tidak lengkap / tidak benar adalah tanggung jawab pribadi.

Diserahkan ke bagian SDM tanggal : ……………………

Calon Karyawan,

( …………………………………………………... )
nama lengkap & tanda tangan

FORMULIR DATA KARYAWAN (*diisi oleh bagian SDM)

Nama Lengkap : Tanggal Lahir :

XIV. Status Kepegawaian

VMPP no. :

SN SAP :

SN CODA :

Tempat penerimaan (POH) :

Nama Posisi : SN atasan Langsung

Divisi :

Cabang :

Departemen :

Dept. Code :

Permanen Tanggal :

Kontrak Tanggal : sampai dengan Tanggal :

Kontrak : Pertama kedua No. perjanjian Kerja : Gaji :

XV. Kelengkapan dokumen

Application Form Ada Tidak ada Form Interview Ada Tidak ada

Application Letter Ada Tidak ada Offering Letter Ada Tidak ada

Curriculum Vitae Ada Tidak ada Medical Check Up Ada Tidak ada

Written Test Ada Tidak ada PKWT / PKWTT Ada Tidak ada

Functional Test* (jika ada) Ada Tidak ada Copy RfR Ada Tidak ada

Foto Copy Ijazah Ada Tidak ada Foto Copy Buku Nikah* (jika sudah menikah) Ada Tidak ada
Foto Copy Akte Kelahiran Anak (jika memiliki sudah
Ada Tidak ada Foto Copy Kartu Keluarga Ada Tidak ada
anak)
Foto Copy KTP Ada Tidak ada Foto Copy SIM Ada Tidak ada

Foto Copy NPWP Ada Tidak ada Foto Copy Rekening Buku Tabungan Ada Tidak ada

Foto Copy BPJS Ketenagakerjaan Ada Tidak ada Foto Copy BPJS Kesehatan Ada Tidak ada

Clearence Agreement Ada Tidak ada

Recruitment staff HR Administrator HR Supervisor

(tgl :………………………….) (tgl :………………………….) (tgl :………………………….)