ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6202065908790005

2 Nama ROIHANATU NUFUS

*)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir SAMPANG

*)

19-08-1979

4 Tanggal Lahir

*)

5 Wanita
Jenis Kelamin

6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7 Status Perkawinan MENIKAH

8 E-Mail aleya.sampit@gmail.com

9 Nomor Telepon/Handphone 085349806747

JL. SAMUDA - UJUNG PANDARAN

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa DESA HANDIL SOHOR

10 Alamat MENTAYA HILIR SELATAN
c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR

e. Provinsi KALIMANTAN TENGAH

a. Tinggi (cm) 153

b. Berat Badan (kg) 60

c. Rambut HITAL IKAL

Keterangan d. Bentuk Muka OVAL
11
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri Khas TIDAK ADA

g. Cacat Tubuh TIDAK ADA

12 Kegemaran (Hobby) MEMBACA

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tinggi
Perguruan Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
III.TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

IV.RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi Jabatan Institusi Akte Cerai
Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orangtua Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/645/I/YAN.2.3./2023/SAT INTELKAM 19-01-2023 AMBAR SUMANTO, S. I. K

2 SURAT KETERANGAN SEHAT 461/PK-1/441.8/DM/2023/261/PK-1/441.8/DM/2023 24-01-2023 ANGGUN IMAN HERNAWAN

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 276/PK-1/441.11/DM/2023 24-01-2023 dr. MOCH CHOIRUL WARO, Sp. KJ
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Sampit, ……………………………
Yang membuat

(ROIHANATUN NUFUS)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS