Fom model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUYAAN PROVINSI JAWA TENGAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
PENGGUNA ANGGARAN/ : Dr. USWATUN HASANAH, S.Pd, M.Pd / SITI WULAN. A, SE, Akt
BENDAHARA PENGELUARAN NIP. 19760730 200112 2 003 NIP. 19750804 200801 2 005
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MIM JAZULI, S.Pd
2. N.I.P. : 19920906 202221 1 009
3. Pangkat/Golongan (ruang) : IX
4. T.M.T. Golongan (ruang) : 1 Maret 2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 06 September 1992
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Gumelar
RT / RW : 02/02
Desa (Kelurahan) : Kutosari
Kecamatan : Doro
Kabupaten : Pekalongan
9. T.M.T. Calon Pegawai Negeri Sipil : 1 Maret 2022
10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
11. Status Kepegawaian : PPPK /Capeg / Pegawai Tetap/ MPP *)
Peraturan Pemerintah No : 98 Tahun 2020, Gaji Pokok Golongan IX sesuai
12. Digaji menurut (PP/SK) :
SK Rp 2.966.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp 2.966.500
14. Jabatan Struktural/ Fungsional : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PPPK No. 821.3/0103/2022 Tgl 4 April 2022
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/ Mengesahkan Semarang, April 2022

Kepala SMK Negeri 1 Warungasem Pegawai yang bersangkutan

SUYANTA, S.Pd., M.Si MIM JAZULI, S.Pd

Penata Tingkat I-III/D NIP. 19920906 202221 1 009
NIP.19660902 200502 1 001
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

ISTERI /
TANGGAL TANGGAL PENGHASILAN /
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN SUAMI
LAHIR PERKAWINAN BULAN
KE
1 FIKRI SOFIANI PEKALONGAN 03-11-1997 3326064311970002 IBU RUMAH 21- 1 - 2021 1 Rp 0
TANGGA

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

SUDAH / BELUM MASIH /

JENIS DAPAT / PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI TIDAK
NO NAMA ANAK KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK / SUAMI KE KAWIN BEKERJA SEK. /
MIN TUNJANGAN (Khusus AA)
KULIAH