SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN BOGOR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TRISWATI NINGSIH.………………………………………..
Jenis Kelamin : PEREMPUAN….……………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : BOGOR, 29 MEI 1995………………………/28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : IBU RUMAH TANGGA……………………………………..
Alamat : GRIYA PARUNG PANJANG BLOK D1/J NO.27……...
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kecamatan
Parung Panjang Desa Kabasiran berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS PPS…………………………………. Nomor ………………………………………
tanggal …………………………………………
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Parung Panjang, 8 Desember 2023

Pendaftar,

(TRISWATI NINGSIH)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan