SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI BELI VALUTA ASING

TERHADAP RUPIAH DENGAN NOMINAL PALING BANYAK

SEBESAR JUMLAH TERTENTU (THRESHOLD)

PERNYATAAN

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 24/10/PBI/2022 tentang Transaksi di Pasar

Valuta Asing, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama (perusahaan/individu) :

2. Alamat (perusahaan/individu) :

dengan ini menyatakan bahwa transaksi beli valuta asing terhadap rupiah berupa ….. USD yang
kami lakukan dalam sistem perbankan di Indonesia tidak melebihi jumlah tertentu (threshold) per
bulan.

Dalam hal di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan, segala
akibat hukum yang timbul menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 27 Oktober 2022

(Nama)
Jabatan