Surabaya, 28 Februari 2024

Nomor : 06/JO-PK/PANPEL/I/2024
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah

.........................
Di tempat

Salam Olahraga,

Sehubungan dengan adanya Kejuaraan Karate JATIM OPEN – PIALA KEMENPORA Tahun
2024 yang akan dilaksanakan pada tanggal 1 – 3 Maret 2024 di GOR Kanjuruhan, Kab.
Malang, Jawa Timur. Berkenaan dengan hal di atas, kami mohon bagi siswa / siswi dengan
data berikut:

Nama :

Kelas & No. Absen :

Dapat diberikan dispensasi untuk dapat berpartisipasi pada kejuaraan tersebut.

Demikian surat ini kami ajukan, atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan terima
kasih.

JATIM OPEN
PIALA KEMENPORA TAHUN 2024

KETUA PANITIA

LORENTIUS BERNARDUS