PERNYATAAN

PERMOHONAN PEMBATALAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemilik/Penanggung jawab : MUH.PUTRA ARDIANSYAH
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT HERTA NIAGA CEMERLANG
NIB : 3001230035247
Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
Alamat Kantor : DESA BAHODOPI KECAMATAN BAHODOPI
KABUPATEN MOROWALI , Bahodopi, Bahodopi,
Kab. Morowali, Sulawesi Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pembatalan Sertifikat Standar dan/atau Izin, dengan keterangan
sebagai berikut :
Nomor Kode Proyek : Terlampir
Perizinan Berusaha : Terlampir
Lokasi Usaha : Terlampir
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
: Terlampir
Indonesia (KBLI)
Tingkat Risiko : Terlampir

Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh informasi yang disampaikan dalam permohonan untuk Pembatalan Sertifikat
Standar dan/atau Izin beserta seluruh dokumen pendukungnya adalah benar;
2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang tercantum dalam permohonan
beserta dokumen pendukungnya sebagaimana dimaksud pada angka 1 tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3. Kami tidak berkeberatan dan tidak akan melakukan upaya hukum lain dalam hal
keputusan Pembatalan Sertifikat Standar dan/atau Izin dicabut sebagai akibat adanya
informasi yang terbukti tidak benar sebagaimana dimaksud pada angka 2; dan
4. Dengan adanya pembatalan kegiatan usaha di atas, kami menyetujui pemutakhiran
data kegiatan usaha dalam NIB.

Dengan adanya pembatalan kegiatan usaha di atas, kami menyetujui pemutakhiran data kegiatan usaha
dalam NIB.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Morowali, 23 Februari 2024

MUH.PUTRA ARDIANSYAH
DIREKTUR

Pelaku usaha menyatakan telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan BKPM nomor 5 Tahun 2021 Tentang
Pedoman dan Tata Cara Pengawasan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
 LAMPIRAN

Perizinan
No No Kode Proyek Lokasi Usaha KBLI Tingkat Risiko
Berusaha
1. 202307-2115-1242- Sertifikat Alamat: 78101 Menengah
2398-902 Standar undefined Aktivitas Penyeleksian Tinggi
Kelurahan: Dan Penempatan
Status: Bahodopi Tenaga Kerja Dalam
Belum Kecamatan: Negeri
Terverifikasi Bahodopi
Kabupaten/Kota:
Kab. Morowali
Provinsi:
Sulawesi Tengah

Pelaku usaha menyatakan telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan BKPM nomor 5 Tahun 2021 Tentang
Pedoman dan Tata Cara Pengawasan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko