PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN LEMPUING
DESA TEBING SULUH
Jl. Lintas Timur Desa Tebing Suluh, Kec. Lempuing, OKI

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini rabu tanggal 27 bulan september tahun 2023 bertempat di Desa Tebing Suluh
Kecamatan Lempuing Kab/Kota Ogan Komering Ilir Provinsi Sumatera Selatan telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai
berikut :
1. Nama Kelompok : ORAT-ORET.ID
2. Ketua Kelompok : MUHAMMAD RATMANTO
3. Nomor HP : 0823 7660 6646
4. Alamat Kelompok : RT. 19 Dusun V Desa Tebing Suluh Kec. Lempuing,
Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
5. Rencana Usaha : Kursus Private Komputer, Percetakan dan ATK

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai
salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Mengetahui Ogan Komering Ilir, 27 September 2023

Kepala Desa Tebing Suluh Ketua Kelompok

ASMUNI MUHAMMAD RATMANTO

 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : ORAT-ORET.ID

PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN : LEMPUING
DESA/KELURAHAN : TEBING SULUH
TANDA
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS PEKERJAAN TANGAN
PESERTA
1 MUHAMMAD RATMANTO 1602131505940001 082376606646 SLTA/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN
2 TIKA LIANA 1602134308000001 082324463548 SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 KHOTIMATUL JANAH 1602135604950014 085789067416 SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
4 SRIANI 1602135508681001 085231641484 TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
5 AHMAD JUNAIDI 1602131510010001 082289920420 TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA
6 NGATIKAH 1602134505850014 085783295287 TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
7 IRA ANGGRAENI 1602214407020002 081998821107 SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
8 MUHNI 1602131210730001 0895340344414 TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN
9 DARTI 1602135005760003 081939935199 TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
10 FERI HERMAWAN 1602130211060004 082343605755 TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini rabu tanggal 27 bulan September tahun 2023 bertempat di Desa Tebing Suluh
Kecamatan Lempuing Kab/Kota Ogan Komering Ilir Provinsi Sumatera Selatan, yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : MUHAMMAD RATMANTO

2. Nama Kelompok : ORAT-ORET.ID
3. Nomor HP : 0823 7660 6646
4. Alamat Kelompok : RT. 19 Dusun V Desa Tebing Suluh Kec.
Lempuing, Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera
Selatan
5. Rencana Usaha : Kursus Private Komputer, Percetakan dan ATK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau
pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ogan Komering Ilir, 27 September 2023

Ketua Kelompok

MUHAMMAD RATMANTO
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini rabu tanggal 27 bulan September tahun 2023 bertempat di Desa Tebing Suluh
Kecamatan Lempuing Kab/Kota Ogan Komering Ilir Provinsi Sumatera Selatan, yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama Ketua Kelompok : MUHAMMAD RATMANTO
2. Nama Kelompok : ORAT-ORET.ID
3. Nomor HP : 0823 7660 6646
4. Alamat Kelompok : RT. 19 Dusun V Desa Tebing Suluh Kec.
Lempuing, Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera
Selatan
5. Rencana Usaha : Kursus Private Komputer, Percetakan dan ATK

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan
dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ogan Komering Ilir, 27 September 2023

Ketua Kelompok

MUHAMMAD RATMANTO