PRAKTIK MANDIRI BIDAN

INDAH SRIWAHYUNI, AMd.Keb

NO SIPB : 073/DPMPTSP/SIPB/III/2019
Jl. Lintas Timur KP 01 RT 01 RW 01 Desa Bumi Agung
Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan, Kode Pos 30657 HP : 0812 7142 4748

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : ……/PMB/…../……..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH SRIWAHYUNI, A.Md. Keb,
Jabatan : BIDAN

Dngan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Pada hari …………….. tanggal ……………………. Jam ………… telah melahirkan seorang
bayi Laki-laki/Perempuan dengan berat badan……… Panjang badan………. Yang kemudian
diberi nama:

……………………………………………………….

Bumi Agung, ……/……/20……

Pemeriksa

INDAH SRIWAHYUNI, AMd.KEB

* Coret yang tidak perlu