PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /450 /DKK/2021
Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Puskesmas Nanggalo

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Alat Kesehatan Gawat Darurat dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk / Sumber Tahun
Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
No Type Dana Perolehan
Alat Pengukur
darah/ tensimeter
1. 1 Set DAK 2021
dengan manset
anak dan Dewasa
Automated 1 Set
DAK 2021
2. External
Defibrilator (AED)
Brankas 1 Set DAK 2021
3.
( Sterchter)
Collar Brace / Neck 1 Set DAK 2021
4.
Collar Anak
Collar Brace / Neck 1 Set DAK 2021
5.
Collar dewasa
Corong Telinga 1 Set
/Spekulum Telinga DAK 2021
6.
Ukuran
Kecil,Besar,Sedang
1 Set DAK 2021
7. Doppler
1 Set DAK 2021
8. EKG
Forceps Aligator 1 Set DAK 2021
9.
Forceps Bayonet 1 Set DAK 2021
10.
Forsep Magiil 1 Set
DAK 2021
11. Dewasa

Guedel Airway 1 Set

( Oropharingeal DAK 2021
12.
Airway)

Gunting Bedah 1 Set

Jaringan Standar DAK 2021
13.
Lengkung

Gunting Bedah 1 Set

Jaringan Lengkung DAK 2021
14.
Ujung Tajam
 Gunting Bedah 1 Set
Jaringan Lurus DAK 2021
15.
Tumpul

Gunting Bedah 1 Set

Jaringan Lurus DAK 2021
16.
Ujung Tajam

Gunting Pembalut/ 1 Set

LISTER Bandage DAK 2021
17.
Scissors

Gunting Benang 1 Set

DAK 2021
18. Angkat Jahitan

Gunting Benang 1 Set

Lengkung Ujung DAK 2021
19.
Tajam Tumpul

Handle Kaca 1 Set

DAK 2021
20. Laring

Handle Skalpel 1 Set DAK 2021

21.

1 (satu) Set Pasca Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Alat Ukur Tekanan 1 Set
Darah/ Tensimeter
1. Dengan Manset
Untuk Dewasa
DAK 2021
Boks Bayi 1 Set DAK 2021
2.

Standar Infus 1 Set DAK 2021

3.

Stetoskop 1 Set DAK 2021

4.

Tabung Oksigen dan 1 Set

5. Regulator DAK 2021

Termometer Anak 1 Set DAK 2021

6.

1 (satu) Set KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Alat Pengukur 1 Set DAK 2021
darah/ tensimeter
1.
dengan manset
anak dan Dewasa
Alat Ukur Lingkar 1 Set DAK 2021
Lengan Atas ( Pita
2.
LILA)

Doppler 1 Set DAK 2021

3.
Gunting Benang 1 Set DAK 2021
Lengkung Ujung
4.
Tajam Tumpul

Gunting Benang 1 Set DAK 2021

5. Angkat Jahitan

Gunting Verband 1 Set DAK 2021

6.
Klem Kasa 1 Set DAK 2021
7. Korentang
 Klem Kocher/ 1 Set DAK 2021
8. Kocher Tang

Meja Periksa 1 Set DAK 2021

Ginekologi dan
9.
Kursi Pemeriksa

Palu Reflex 1 Set DAK 2021

10.
Pinset Anatomis 1 Set DAK 2021
11. Panjang

Pinset Anatomis 1 Set DAK 2021

12. Pendek

1 (satu) Set Alat Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Alat Pengukur 1 Set
Tekanan Darah/
Tensimeter Dengan 2021
1. DAK
Manset Untuk
Dewasa

Doppler 1 Set DAK 2021

2.

Gunting Benang 1 Set DAK 2021

3.

Gunting Episiotomi 1 Set DAK 2021

4.
Gunting Pembalut/ 1 Set
DAK 2021
5. Verband

Klem 1 Set
DAK 2021
6. Kasa( Korentang )

Klem Kelly/ Klem 1 Set

DAK 2021
7. Kocher Lurus

Klem Pean/ Klem 1 Set

DAK 2021
8. Tali Pusat

Klem Pemecah 1 Set

Selaput Ketubab DAK 2021
9.
1/2 Kocher

Needle Holder 1 Set

DAK 2021
10. Matheiu
Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Lukman Hakim Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 19890813 201902 1 001 Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /451 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas Bungus

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Peralatan Gawat Darurat dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Alat Pengukur
tekanan
darah/tensimeter 2021
1. DAK
dengan manset
anak dan dewasa 1 Set

Brankas ( Sterchter
DAK 2021
2. ) 1 Set

Collar Brace/ Neck

DAK 2021
3. Collar Anak 1 Set

Doppler 1 Set DAK 2021

4.

Kursi Roda Standar 1 Set DAK 2021

5.

Lampu Kepala 1 Set DAK 2021

6.
Nebulizer 1 Set DAK 2021
7.
Suction Pump
DAK 2021
8. ( Alat Penghisap) 1 Set

1 (satu) Set Peralatan KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Alat Ukur Tekanan
Darah/ Tensimeter
1 Set
1. Dengan Manset Untuk DAK 2021
Dewasa

Doppler 1 Set DAK 2021

2.

Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

3.
1 (satu) Set Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Doppler 1 Set
1. DAK 2021
Penghisap Lendir
DAK 2021
2. DeLee (Neonatus) 1 Set

Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

3.

Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 00000000000000000 Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /448 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Kepala Puskesmas Seberang Padang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Peralatan Gawat Darurat dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Collar Brace/ Neck 1 Set DAK 2021
1. Collar Anak

Collar Brace/ Neck 1 Set DAK 2021

2. Collar Dewasa

Doppler 1 Set DAK 2021

3.

EKG 1 Set DAK 2021

4.

Kursi Roda Standar 1 Set DAK 2021

5.

Lampu Kepala 1 Set DAK 2021

6.
Otoskop 1 Set DAK 2021
7.
Standar Infus 1 Set DAK 2021
8.

Stateskop 1 Set DAK 2021

9.
Sunction Pump 1 Set DAK 2021
10. ( Alat Penghisap )

Timbangan 1 Set DAK 2021

11.

Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

12.

1 (satu) Set Pasca Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
1. Alat Ukur Tekanan 1 Set DAK 2021
Darah/ Tensimeter
Dengan Manset
 Untuk Dewasa

2. Standar Infus 1 Set DAK 2021

3. Stetoskop 1 Set DAK 2021

1 (satu) Set KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
1. Stand Lamp Untuk
1 Set DAK 2021
Tindakan

2. Stateskop Dewasa 1 Set DAK 2021

3. Stateskop Anak 1 Set DAK 2021

4 Timbangan Dewasa 1 Set DAK 2021

5 Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

1 (satu) Set Belanja Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
1. Alat Pengukur
Tekanan Darah/
Tensimeter Dengan 1 Set DAK 2021
Manset Untuk
Dewasa

2. Doppler 1 Set DAK 2021

3. Spekulum Cocor
1 Set DAK 2021
Bebek Grave Besar

4 Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

5 Bak Instument 1 Set DAK 2021

Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nip. 19770126 201406 2002 Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /447 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Puskesmas Air Dingin

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Pasca Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan

1. Termometer 1 Set DAK 2021

Dewasa

1 (satu) Set KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Alat Ukur Tekanan
Darah/ Tensimeter
1 Set DAK 2021
1. Dengan Manset
Untuk Dewasa

Spekulum Vagina
(Cocor Bebek 1 Set DAK 2021
2.
Grave) Besar

Spekulum Vagina
( Cocor Bebek 1 Set DAK 2021
3.
Grave ) Kecil

Spekulum Vagina 1 Set

( Cocor Bebek DAK 2021
4
Grave) Sedang

1 (satu) Set Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Alat Pengukur
Tekanan Darah/
Tensimeter Dengan 1 Set DAK 2021
1.
Manset Untuk
Dewasa
 Spekulum Cocor
1 Set DAK 2021
2. Bebek Grave Besar

Pulse Oxymeter 1 Set DAK 2021

3.

Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pusk. Air Dingin

Nip. 19770126 201406 2002 Dra. Novita Latina, Apt
Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /484 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Puskesmas Pauh

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Alat Kesehatan Pasca Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
1. Stetoskop 1 set DAK 2021

1 (satu) Set KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Spekulum Vagina
(Cocor Bebek 1 Set DAK 2021
1.
Grave) Besar

Spekulum Vagina
( Cocor Bebek 1 Set DAK 2021
2.
Grave ) Kecil

Spekulum Vagina
( Cocor Bebek 1 Set DAK 2021
3.
Grave) Sedang

Stateskop Dewasa 1 Set DAK 2021

4
Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 19770126 201406 2002 Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /483 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Puskesmas Padang Pasir

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa 1 (satu) unit Alat Kesehatan Antropometri dengan spesifikasi
sebagai berikut :
1 (satu) Set Alat Kesehatan Pasca Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Alat Ukur Tekanan
Darah/ Tensimeter
1 Set DAK 2021
1. Dengan Manset
Untuk Dewasa

Boks Bayi 1 Set DAK 2021

2.
Standar Infus 1 Set DAK 2021
3.
Termometer Anak 1 Set DAK 2021
4
Termometer
1 Set DAK 2021
5 Dewasa

Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

6

1 (satu) Set Belanja Set KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Alat Ukur Tekanan 1 Set DAK 2021
Darah/ Tensimeter
1. Dengan Manset
Untuk Dewasa

Alat Ukur Lingkar 1 Set DAK 2021

Lengan Atas ( Pita
2.
LILA)
 Doppler 1 Set DAK 2021
3.
Meja Periksa 1 Set DAK 2021
Ginekologi dan
4.
Kursi Pemeriksa

Palu Reflex 1 Set DAK 2021

5.

Stand Lamp Untuk 1 Set DAK 2021

6. Tindakan

Timbangan 1 Set DAK 2021

7.
Alat Penghisap 1 Set DAK 2021
Lendir/ Penghisap
8.
Lendir DeLee

Stateskop Anak 1 Set DAK 2021

9.
Termometer 1 Set DAK 2021
10.
Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021
11.

Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 19770126 201406 2002 Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /485 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Puskesmas Lubuk Buaya

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Alat Kesehatan Gawat Darurat dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
1. Kursi Roda Standar 1 Set DAK 2021

2. Lampu Kepala 1 Set DAK 2021

1 (satu) Set Alat Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Jenis Barang Merk / Jumlah No.Reg Sumber Tahun Harga
Type Dana Perolehan
Spekulum Cocor
1. Bebek Grave Besar 1 Set DAK 2021

Spekulum Cocor
2. Bebek Grave Kecil 1 Set DAK 2021

Spekulum Cocor
Bebek Grave 1 Set 2021
3 DAK
Medium

Stand Lamp Untuk

4 Tindakan 1 Set DAK 2021
Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 19770126 201406 2002 Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /481 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Puskesmas Pegambiran

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Penyedia Peralatan Gawat Darurat dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Collar Brace/ Neck 1 Set DAK 2021
1. Collar Anak

Collar Brace/ Neck 1 Set DAK 2021

2. Collar Dewasa

Doopler 1 Set DAK 2021

3.

Kursi Roda Standar 1 Set DAK 2021

4.

Lampu Kepala 1 Set DAK 2021

5.

Laringoskop Anak 1 Set DAK 2021

6.
Palu Reflex 1 Set DAK 2021
7.
Pembendung 1 Set DAK 2021
8. ( Torniket )

Spalk 1 Set DAK 2021

9.
Sunction Pump 1 Set DAK 2021
10. ( Alat Penghisap )

Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

11.
1 (satu) Set Belanja KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Doppler 1 Set DAK 2021
1.
Stand Lamp Untuk 1 Set DAK 2021
2. Tindakan

Stateskop Dewasa 1 Set DAK 2021

3.

Timbangan 1 Set DAK 2021

4.
Tromol Kasa/ 1 Set DAK 2021
5. Linen

Timbangan 1 Set DAK 2021

6. Dewasa

Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

7.

1 (satu) Set Persalinan dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Alat Pengukur
Tekanan Darah/
Tensimeter Dengan
1.
Manset Untuk
Dewasa 1 Set
DAK 2021
2. Doppler 1 Set DAK 2021

3. Palu Reflex 1 Set DAK 2021

Spekulum Cocor
4. Bebek Grave Besar 1 Set DAK 2021

Stand Lamp Untuk

5. Tindakan 1 Set DAK 2021

Penghisap Lendir
6. DeLee (Neonatus) 1 Set DAK 2021

Timbangan Bayi 1 Set DAK 2021

7.
Bak Instument
8.

Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 19770126 201406 2002 Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang
 dr. Ferimulyani, M.Biomed
Nip. 19670219 200212 2 001

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
Jl.Bagindo Aziz Chan By Pass Padang Telp.(
0751) 462619

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. 020 /482 /DKK/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dra. Novita Latina, Apt
Nip : 19661105 199303 2 004
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Puskesmas Anak Air

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa
1 (satu) Set Penyedia Peralatan Gawat Darurat dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Collar Brace/ Neck
1. Collar Anak 1 Set DAK 2021

Collar Brace/ Neck

DAK 2021
2. Collar Dewasa 1 Set

1 (satu) Set KIA dan KB dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Sumber Tahun
No Jenis Barang Jumlah No.Reg Harga
Type Dana Perolehan
Stateskop Dewasa 1 Set
1. DAK 2021

Set Implan 1 Set DAK 2021

2.
Dengan ketentuan :
1. Barang tersebut diatas tercatat sebagai inventaris Dinas Kesehatan Kota Padang.
2. PIHAK KEDUA harus menjaga dan memelihara barang inventaris tersebut.
3. Barang Inventaris tersebut digunakan untuk operasional kantor
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengganti apabila hilang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang, Tgl tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dra. Novita Latina, Apt

Nip. 19770126 201406 2002 Nip. 19661105 199303 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Ferimulyani, M.Biomed

Nip. 19670219 200212 2 001