FO R M R AB AS S UR V

I
I

I
D
E
R

SU R E D V SI
V
V

I
U

I
D
E

V
S

I IS
FORMULIR DESKRIPSI CHECKLIST SURVEI

I
I
Pelaksana : Tim 1 Pioner Tanggal
T : :

D
E
Nama Pioner : Keterangan Kode Titik
S

R
S
Jarvis Bambang Survei Jalur 1 KM 1+100

V
IS AN F OR M T A BA
Asep Jack Survei Rest Area Sec 1 sampai dengan

I
U

I
D
Enud Tukiyem Survey Medical KM 5+100

E
S

R
Koodinat Geografi Titik Tinjau Statrt
Lintang/Latitude 1° 46' 23.4617" S Zona UTM

V
48 South
A

U
IS AN F OR M T A

I
Bujur/Longtitude 1° 46' 23.4617" S Elevasi 27,626

E
S

R
Dusun Kabupaten
B

S
SI N F R M R

Desa Provinsi

V
A

U
Kelurahan Tahun Pembuatan

E I
Kecamatan

R
B

S
R

Nama Kepemilikan

V
U
A

V I
Lahan/Tokoh/Kepala
S

R
B

Informasi Jalur Jenis Jalur Keterangan Lainnya

S
R

V
1. KM 1+250 Tempat Start dan Area Lahan Terbuka
A
KM 1+000 s/d 2+000 Tanah Merah = 1,267 m

U
A

(Parkir dan festival)

O M T A A S

R
KM 2+000 s/d 3+000 Batu = m 2. KM 2+100 s/d 2+950 Area Perkebunan teh

S
R

U
3. KM 3+100 s/d 3+900 Area Pemukinan kecepatan
KM 3+000 s/d 4+000 Jalan warga = m
T

maks. 20km/jam
S
B

S
R

4. KM 4+000 s/d 5+500 Area Kebun Garapan (area

KM 4+000 s/d 5+000 jalur kebun = 1,586 m
Speed) dan area go green 1000M2

U
A
T

5. KM 5+500 s/d 6+000 masuk ke jalan desa beton

S
B

KM 5+000 s/d 6+000 jalan beton = m cor (pemasangan rambu dan Area baksos lampu) dan

S
Area POM serta bengkel
M R A A
M

Informasi Point Koordinat Keterangan dan Patokan

T

S
B

Bengkel 1° 46' 23.4617" S 1° 46' 23.4617" S Bengkel abah Kumis (las,tambal,dll) 08211986890
R

M TR A A
M

Puskesmas Puskesmas Sarkanjut 08211678933 (Ibu Odah)

T

S
B

S
R
R

Pombensin Pertamini Mang Usep 0857093909

TR A A
Warung Kelontongan ibu eem dan warung nasi ceu
T
O

Warung
S
karsih
B
R
N O R

Area Rencana Logistik Rumah pak Kuwu Brad pitt 0899999310

AB A
M
O

patokan pita merah/pilok biru (lurus terus) call haji

B

Jalur Evakuasi
messi dan pak RT (rumah cat merah putih)
F

A
M

Bertemu dangan babinsa dan dan ramil dan karang

T

Koordinasi Area
taruna 081717171717
FO R

Informasi Uraian Keterangan

F

Validasi Ketua Korps Miyabi ttd approve kegiatan

N

Bensin Habis dan memakai uang pribabdi, banyaknya

I

Kekurangan Survei Finansial

ormas dan yang meminta uang
IA

Penggunaan Lahan terkait sewa lahan Harus koordinasi dengan pihak PTPN dan Kehutanan
R
H

IA
 H SI N F R M R
IS AN F OR M T A
I
IS AN F OR M T A BA R
IA O M T R B S
N F R R A B A S
IA
F O M T A A S U
N O R R B S S Rfoto patok/tanda

foto lokasi sekitar

T
FO R M R AB AS S UR V
M T R A A S U V
FO R
M T A B A S U R E
R R B S R V I
FOTO LOKASI SURVEI

O M T A A S U V E I
R R B S
FORMULIR DESKRIPSI CHECKLIST SURVEI

T S U R E D
M R A A
B S S R V E I D I
M TR A A S U V I I
foto km terakhir
foto Masuk jalur

B S U R E D V
TR A A
B S S R V I I V I
U V E I D I
AB A
S SU R E D V SI I
A S V I I IS
 FORMULIR DESKRIPSI CHECKLIST SURVEI
Pelaksana : Tanggal :Tanggal :
Nama Pioner : Keterangan Kode Titik
KM 1+100
Sec 1 sampai dengan
KM 5+100
Koodinat Geografi Titik Tinjau Statrt
Lintang/Latitude Zona UTM
Bujur/Longtitude Elevasi
Dusun Kabupaten
Desa Provinsi
Kelurahan Tahun Pembuatan
Kecamatan

Nama Kepemilikan
Lahan/Tokoh/Kepala

Informasi Jalur Jenis Jalur Keterangan Lainnya

KM 1+000 s/d 2+000 Tanah Merah = m

KM 2+000 s/d 3+000 Batu = m

KM 3+000 s/d 4+000 Jalan warga = m

KM 4+000 s/d 5+000 jalur kebun = 1,586 m

KM 5+000 s/d 6+000 jalan beton = m

Informasi Point Koordinat Keterangan dan Patokan

Bengkel

Puskesmas

Pombensin

Warung

Area Rencana Logistik

Jalur Evakuasi

Koordinasi Area
Informasi Uraian Keterangan
Validasi Ketua Korps

Kekurangan Survei

Penggunaan Lahan
 FORMULIR DESKRIPSI CHECKLIST SURVEI

FOTO LOKASI SURVEI

foto patok/tanda foto Masuk jalur

foto lokasi sekitar foto km terakhir