DATA RAHASIA

RT
DUSUN/RW 4
DESA/KELURAHAN CIPADUNG KULON
KECAMATAN PANYILEUKAN
KABUPATEN/KOTA BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN :
TAHUN 2022

NO KODE KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA STATUS KELUARGA

1 2 3 4
1 FAZKA AULIA ALFAUZAN 1
2 RISMA AMALIA 1
3 SHELPI SRI YANTI 1
4 TRISA PUSPITA R 1
5 INNA RAHMAH 1
6 ASEP WAHYUDIN 1
7 DWI TIANTO 1
8 ABDUL BASIR 1
9 LILI ISHAQ ,S.A.G 1
10 RIDWAN FAUZI S 1
11 RIFQI 1
12 YANA 1
13 DUDIH DAHLAN 1
14 ENCANG RIKI 1
15 INDRA 1
16 TUBAGUS A 1
17 RIYANTO 1
18 TEDI SETIADI 1
19 TETEN SUHENDAR 1
20 ZAELANI 1
21 HERI 1
22 IQBAL 1
23 DADANG 1
24 DEDE .S 1
25 JIMI 1
26 RIAN R 1
27 M.SYAHRUL 1
28 KHAIRUDIN 1
29 MURNI 1
30 AWALUDIN 1
31 DEDE HENDI 1
 32 FAHMI PAHRUROZI 1
33 FAJAR M.S 1
34 GINANJAR PURWANA 1
35 KEKEY ANDIKA TRIAWAN 1
36 INDRA 1
37 RACHMAN FAUZI S.E 1
38 IRVAN 1
39 WILY APRIADY S 1
40 RIDWAN 1
41 RIFAT FIRDAUS 1
42 TEGUH 1
43 DEVY HANDIMAN 1
44 DADANG 1
45 IIS 1
46 TUBAGUS A 1
47 GIRI SETIANA 1
48 JOKO ROMDHONI 1
49 TEGUH 1
50 YANG YANG RUHIMAN 1
51 ENDAN 1
52 TEDY 1
53 ANGGA PRATAMA 1

JUMLAH (V) ATAU YA 53

JUMLAH (X) ATAU TIDAK 0
JUMLAH (-) 53

Kode Jawaban Status Keluarga Kode Jawaban Sasaran

1. Ada v : Keluarga memenuhi kategori sasaran tersebut

x : Keluarga tidak memenuhi kategori sasaran
2. Pindah tersebut

3. Seluruh Anggota Keluarga Meninggal Dunia

4. Tidak Ditemukan
5. Keluarga Baru
REKAPITULASI KELUARGA BERISIKO STUNTING

SASARAN
PUNYA ANAK
BADUTA (0-23 BULAN) BALITA (24-60 BULAN) PUS
PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL
5 6 7 8 9 10
O O O O O P
O P
O P
O P
O P
O P
O P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
 P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P

Kode Jawaban Penapisan Kode Sumber Air Minum Utama Kode Kepemilikan Jamban

V : Keluarga memenuhi variabel

penapisan tersebut 1. Air Kemasan/Isi Ulang 1. Ya, dengan septic tank
X : Keluarga tidak memenuhi variabel
penapisan tersebu 2. Ledeng/PAM 2. Ya, tanpa septic tank
. : Variabel penapisan tidak berlaku pada 3. Tidak, jamban
keluarga tersebut 3. Sumur Bor umum/bersama

4. Sumur Terlindung 4. Lainnya

5. Sumur Tidak Telindung

6. Air Permukaan (Sungai,

Danau, dll)
7. Air Hujan
8. Lainnya
 JUMLAH KELUARGA SASARAN
PK21
HASIL VERVAL LAPANGAN

JUMLAH KELUARGA BERISIKO STUNTING

PK21
HASIL VERVAL LAPANGAN
BULAN :

FASILITAS LINGKUNGAN TIDA

SUMBER AIR MINUM UTAMA
PUS HAMIL CATIN IBU PASCA PERSALINAN YANG LAYAK
PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL
11 12 13 14 15 16 17 18
O O P P O O O 1
O P O O O O O 1
O P O O O O O 1
O P O O O O O 1
O O O O O P O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
 O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1
O O O O O O O 1

Kode Jawaban Keluarga Kode Jawaban Keluarga Kode Jawaban Pendampingan

Berisiko Stunting dengan Status Stunting oleh TPK

V : Keluarga terdapat
V : Keluarga Berisiko Stunting kasus stunting 1. Ya, difasilitasi rujukn
X : Keluarga tidak Berisiko X : Keluarga tidak
Stunting terdapat kasus stunting 2. Ya, fasilitasi bansos

BU : Belum di ukur 3. Ya, layanan KIE

4. Ya, surveilans
5. Tidak ada
 :
:
ERISIKO STUNTING
:
:
TAHUN :
FASILITAS LINGKUNGAN TIDAK SEHAT
KELUARGA TIDAK MEMPUNYAI JAMBAN YANG LAYAK
PK21 VERVAL
19 20
O 2
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
O 1
PENAPISAN
TERLALU MUDA (UMUR ISTRI <20 TAHUN)
PK21 VERVAL
21
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O O
O 1 O
O
O
ENAPISAN
PUS 4 TERLALU
TERLALU TUA (UMUR ISTRI (35 SD 40 TAHUN) TERLALU DEKAT (<2 TAHUN) TERLALU BANYAK (> 3 ANAK)
PK21 VERVAL PK21 VERVAL PK21
23 24 25 26 27
 KATEGORI KELUARGA KELUARGA DENGAN
BERISIKO STUNTING KASUS STUNTING PENDAMPINGAN
ERLALU BANYAK (> 3 ANAK) OLEH TPK
VERVAL PK21 VERVAL PK21 VERVAL
28 29 30 31 32 33