Format Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMAT RIZKI AKBAR
Tempat/tanggal lahir : Sumbawa, 21 Januari 2003
Agama : Islam
Alamat : Belakang Masjid Agung Nurul Huda RT 001, RW 002
Kelurahan Brang Bara, Sumbawa Besar

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS), prajurit
Tentara Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri), atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), Pegawai Negeri Sipil (PNS),
prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mataram, 28 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

RAHMAT RIZKI AKBAR

Catatan:
‐ Urutan nomor di atas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada poin yang tidak termuat maka pelamar
dianggap tidak setuju dengan poin tersebut sehingga dapat digugurkan;
‐ Surat pernyataan wajib diketik dengan komputer.