SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : MUH ZAINI
Tempat, Tanggal Lahir : 04 Maret 1987
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3309150403870001
No. Telepon : +6281389590319
Email : ptlaksanasatyawijaya@gmail.com
Alamat : JL. RAYA PULO GEBANG NO. 81, Desa/Kelurahan Pulo
Gebang, Kec. Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI
Jakarta
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT LAKSANA SATYA WIJAYA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta Timur, 3 April 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUH ZAINI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Perdagangan Besar Alat Tulis
1 46421
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² Dan Gambar
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Reparasi Dan Perawatan Sepeda
2 45407
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² Motor
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
3 46411 Perdagangan Besar Tekstil
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
4 46412 Perdagangan Besar Pakaian
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Perdagangan besar tekstil,
5 46419
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² pakaian dan alas kaki lainnya
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

Perdagangan Besar Barang
004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
6 46422 Percetakan Dan Penerbitan
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Dalam Berbagai Bentuk
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

Perdagangan Besar Peralatan
004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
7 46491 Dan Perlengkapan Rumah
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Tangga
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

Perdagangan Besar Berbagai
004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
8 46499 Barang Dan Perlengkapan
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Rumah Tangga Lainnya Ytdl
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Perdagangan Besar Komputer
9 46511
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² dan Perlengkapan Komputer
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Perdagangan Besar Suku
10 46521
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² Cadang Elektronik
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT Perdagangan Besar Mesin,

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Peralatan Dan Perlengkapan
11 Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI 46530
M² Pertanian
 Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

Perdagangan Besar Mesin Kantor
004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
12 46591 dan Industri Pengolahan, Suku
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Cadang Dan Perlengkapannya
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

Perdagangan Besar Alat
004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
13 46592 Transportasi Laut, Suku Cadang
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Dan Perlengkapannya
Jakarta

Perdagangan Besar Alat

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT
Transportasi Darat (Bukan Mobil,
004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
14 46593 Sepeda Motor, Dan Sejenisnya),
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Suku Cadang Dan
Jakarta
Perlengkapannya

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

Perdagangan Besar Mesin,
004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
15 46599 Peralatan Dan Perlengkapan
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Lainnya
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Perdagangan Besar Bahan Dan
16 46651
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² Barang Kimia
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Perdagangan Besar Berbagai
17 46900
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² Macam Barang
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
18 41012 Konstruksi Gedung Perkantoran
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
19 41016 Konstruksi Gedung Pendidikan
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
20 41019 Konstruksi Gedung Lainnya
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Konstruksi Jaringan Irigasi dan
21 42201
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² Drainase
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100 Perdagangan Besar Suku
22 45301
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M² Cadang Dan Aksesori Mobil
Jakarta

JALAN RAYA PULO GEBANG NO 81 RT

004/004, Desa/Kelurahan Pulo Gebang, Kec. 100
23 45201 Reparasi Mobil
Cakung, Kota Adm. Jakarta Timur, Provinsi DKI M²
Jakarta