KKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAKARTA SELATAN Nomor : 05 O3b3215% RESOR CILANDAK ‘JL, Garingin Utara No.1 Cllandak Barat "Kota Jakarta Solan OKI JAKARTA 12430, * we SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/ 1835 / Il 2023 / INTELKAM Diterangkan bersame ini bahwa Thee eostiyae Nama NUNI SATWITRE Name denis Kelamin PEREMPUAN Sex Kebangsaan INDONESIA, Nationality ‘Agama ISLAM Religion Tempat dan tgllahir JAKARTA, 05 MEI 1905, Pace and dete ith ‘Tempat tinggal sekaran; 4JL_PURI MUTIARA Ill RT RW. 004/001 KEL. CIPETE SELATAN, Girrentaceress i KEC. Cl JAKARTA SELATAN Pekerjaan MENGURUS RUMAH TANGGA, ‘asain Nomor Kartu Tanda Penduduk Eo Citzens card number sy Nomor PassporiKITASIKITAP* Passport KITASIKITAP number. Rumus sidikjan y ingerprints Formula berada di indonesia de during hismner stay in Indonesia from . ‘sampai dengan 13. OKTOBER 2023, rc Keterangan ni diberikan bethubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request fo the applicant [Untuk kepertuan/menujut KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERNIKAHAN DENGAN ANGGOTA, For the purpose POLRI SBerlaku dar tanggal 13 OKTOBER 2023 Valid from ‘Sampai dengan 1SMARET 2024 To Dikeluarkan di JAKARTA SELATAN Issuedin Pada tanggal 13 OKTOBER 2023 CEPOLISIAN JAKARTA SELATAN ‘SAT INTELKAM Soma hers ta Peinggern 2 Retarecocared