KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA Nomor : 12 03681296 ReSOR METRO DEPOK 1 caltae MRE ncn oS CBD ta a * eo SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/ 1801 / Il/ 2023 / INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa : Thee weet tat Nama WALUYA Name denis Kelamin LAKLLAKL Sex Kebangsaan INDONESIA, Nationality sa ‘Agama Religion Tempat dan tgllahir JAKARTA, 27 SEPTEMBER 1962 Pace and dee ith ‘Tempat tinggal sekaran; JL_PERSATUAN RT RW. 008/009 KEL CILANDAK BARAT Gimentaceress KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN Pokaan ANGGOTA POLRI pation Nomor Kartu Tanda Penduduk (00 5906 270052 fizens cara nut : Nomor PassporiKITAS/KITAP* Passport KITAS/KITAP numb Rumus sidikjan ingerprints Formula etelah dadaksn penelitias & 08 OKTOBER 2023 jberikan berhubungan dengan permohonan This cerificate is issued atthe request to the applicant Untuk kepertuanimenujut PERSYARATAN WALI NIKAH PUTRINYA DENGAN ANGGOTA Fr the purpose POUR! Beriaku dar tanggal 08 OKTOBER 2023, Vala rom Sampal dengan (08 MARET 2024 % Dikeluarkan a JAKARTA SELATAN issued Pada anggal 08 OKTOBER 2023 on KEPOLISIAN JAKARTA SELATAN, Zonshra SSERSAT INTELKAM Na , in esi fe Peinggern 2 KE yy COMISARIS POLIST NAP. 70080112 ba