PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DISTRIK TABONJI

SURAT PERNYATAAN
PENGAJUAN SPP-LS/PENGGUNAAN DANA

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor :

...../SPM-LS/DAU/........../2018 tanggal .................... 2018, yang kami ajukan sebesar Rp. 30.000.000,-
(Tiga Puluh Juta Rupiah) untuk keperluan SKPD Distrik Tabonji Kabupaten Merauke Tahun
Anggaran 2018, dengan ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Jumlah SPM-LS tersebut diatas akan digunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan
yang akan kami laksanakan sesuai dengan DPA/DPPA-SKPD.
2. Jumlah SPM-LS tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran
yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran Ganti Uang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami.
Merauke, ............................ 2018
Kuasa Pengguna Anggaran

ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP

NIP. 19840729 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DISTRIK TABONJI
 SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor :

...../SPM-LS/DAU/.........../2018 tanggal ...................... 2018, untuk penerbitan Surat Permintaan
Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar Rp. .....................,- (............................), bersama
ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenar-benarnya bahwa kelengkapan dokumen penerbitan
SPM telah lengkap, sah dan teliti sesuai dengan persyaratan yang ditentukan dalam ketentuan
perundang-undangan.

Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka kami siap bertanggungjawab sepebuhnya dan siap
menerima sanksi administrasi atau sanksi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sepenuhnya, guna melengkapi persyaratan pengajuan
permintaan penerbitan SP2D dari Bendahara Pengeluaran Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Setda Kabupaten Merauke.

Merauke, ................................... 2018

Mengetahui,
KPA PPK

ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP YUDHA CIPTA LESMANA

NIP. 19840729 200212 1 001 NIP. 19840516 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DISTRIK TABONJI

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Sehubungan denngan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor :
...../SPM-LS/DAU/.........../2018 tanggal ...................... 2018, untuk penerbitanSurat Permintaan
Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar Rp. .....................,- (............................), bersama
ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenar-benarnya bahwa dokumen penerbitan SPM-LS
Nomor : .../SPM-LS/DAU/......../2018 Tanggal .......................... 2018 telah diverifikasi sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan daam ketentuan peraturan perundang-undangan,

Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka kami siap bertanggungjawab sepebuhnya dan siap
menerima sanksi administrasi atau sanksi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sepenuhnya, guna melengkapi persyaratan pengajuan
permintaan penerbitan SP2D dari Bendahara Pengeluaran Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Setda Kabupaten Merauke.

Merauke, ................................... 2018

Mengetahui,
KPA PPK

ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S.STP YUDHA CIPTA LESMANA

NIP. 19840729 200212 1 001 NIP. 19840516 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DISTRIK TABONJI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Nomor : .../SPTJM-LS/......./2018

Nama SKPD : Distrik Tabonji

No. DPA/DPPA :
Kode SKPD/Program/ : 4.01.09.03 / 4.01.4.01.09.02
Kegiatan : Program Peningkatan Sarana dan
Prasarana Aparatur

Untuk melaksanakan ketentuan Pasal 18 Ayat (3) Undang – Undang Dasar Republik Indonesia Nomor
1 Tahun 2014 Tentang Perbendaharaan Negara, menegaskan bahwa saya yang bertandatangan
dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada SKPD Distrik Tabonji Kabupaten
Merauke. Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Peritah Membayar (SPM) untuk penerbitan
Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), menyatakan bertanggunjawab sepenuhnya siap menerima
sanksi administrasi dan atau sanki hukum atas material dan akibat yang timbul dari penggunaan surat
bukti yang telah menjadi dasar pengeluaran oleh Bendahara Pengeluaran Kepada yang berhak
menerima dengan rincian sebagai berikut :
Kode Penerima/Pihak Uraian Akun Surat Bukti SPM Jumlah
No.
Rekening Ketiga Belanja Tanggal Nomor (Rp)
1 1.1.1.03.01 RICHARDUS G. F. Kas
RESUBUN, A.Md / di Bendahara
Distrik
Bendahara Pengeluaran Kab. Merauke –
Bank
Jumlah
Kelengkapan dokumen sesuai ketentuan yang berlaku atas penggunaan surat bukti yang telah menjadi
dasar pengeluaran diatas disimpan pada SKPD Distrik Tabonji Kabupaten Merauke sebagai
kelengkapan pertanggungjawaban untuk keperluan pelaporan dan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sepenuhnya, guna melengkapi persyaratan pengajuan
permintaan penerbitan SP2D dari Bendahara Pengeluaran Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Setda Kabupaten Merauke.

Merauke, ................................... 2018

Mengetahui,
KPA

ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP

NIP. 19840729 200212 1 001

RESUME KONTRAK

Untuk kegiatan yang dananya berasal dari Rupiah Murni

1. Nomor DPA/DPPA :
2. Tanggal DPA/DPPA :
3. Nama SKPD : Distrik Tabonji
4. Kode SKPD/Program/Kegiatan/Akun Belanja : 4.01.09.03 / 4.01.4.01.09.02.11
5. Nama SPK/Kontrak :
6. Tanggal SPK/Kontrak :
7. Nama Perusahaan :
8. NPWP :
9. Alamat Perusahaan :
10 Nilai SPK/Kontrak :
 11. Uraian Dan Volume Pekerjaan : - Belanja Peralatan Kantor
12. Cara Pembayaran : LS
13. Jangka Waktu Pelaksanaan : 07 Hari
14. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan :
15. Jangka Waktu Pemeliharaan :
16. Ketentuan Sanksi :
17. Nomor Adendum Kontrak :
18. Tanggal Adendum Kontrak :
19. Jangka Waktu Pelaksanaan Add. Kontrak :
20. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan Add. Kontrak :

Demikian Resume Kontrak ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkapi persyaratan pengajuan
permintaan penerbitan SP2D dari Bendahara Pengeluaran Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Setda Kabupaten Merauke.

Merauke, ................................... 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP

NIP. 19840729 200212 1 001

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN NOMOR REKENING BANK

Berdasarkan Pasal 205 Ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri N0. 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang pedoman
pengelolaan Keuangan Daerah dan dalam rangka melalui proses pemindahbukuan dari Rekening Kas
Umum Daerah Kabupaten Merauke Bank Papua Cabang ........... Kepada Nomor Rekening Bank Pihak
Ketiga, maka setelah diadakan pemeriksaan terhadap berkas pengajuan SPP dan SPM Nomor :
..../SPP-LS/DAU/......./ 2018 dan ..../SPM-LS/DAU/....../2018, maka kami menyatakan bahwa :

Nama :RICHARDUS G. F. RESUBUN, A.Md

Nomor Rekening Bank :1 . 1 . 1 . 0 3 . 0 1
Nama Bank : Bank Papua Cabang Merauke
- Keperluan Untuk : Belanja Peralatan Rumah Jabatan/ Dinas
Adalah sesungguhnya dan benar-benar memiliki kebenaran Nomor Rekening Bank sebagaimana
dimaksud. Apabila dikemudian hari berdasarkan pada Surat Pernyataan ini terjadi kekeliruan dan
kesalahan, maka kami akan bertanggungjawab sepenuhnya secara hukum dan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat guna melengkapi persyaratan pengajuan SPP No :

..../SPP-LS/DAU/...../2018 dan SPM No : ..../SPM-LS/DAU/...../2018.

PPK-SKPD CV.. ..............................

YUDHA CIPTA LESMANA, S. STP .................................................

NIP. 19840516 200212 1 003 Pimpinan
Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP

NIP. 19840729 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DISTRIK TABONJI

NOTA PESANAN

Kepada : Pimpinan Toko Dunia Service

Keperluan : Mohon dapat diadakan Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam

rangka Kegiatan Penyediaan ALat Tulis Kantor pada Distrik
Tabonji Kabupaten Merauke.

Dibebankan Pada : Kegiatan : Belanja Peralatan Rumah Jabatan/ Dinas

Rekening : 5 . 2 . 3 . 29

Nomor : 810/.... Tanggal : ............................... 2018

 No Uraian Banyaknya Keterangan
1 2 3 4
1 Laptop 3 Unit
2 Hardisk Eksternal 3 Buah

Pejabat Pembuat Komitmen,

ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP

NIP. 19840729 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DISTRIK TABONJI

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini ............tanggal ........................ Bulan ............................ Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP
NIP : 19840729 200212 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen/Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. ........................ Distrik Tabonji
Selanjutnya disebut --------------- PIHAK PERTAMA ---------------

2. Nama : YEREMIAS POHAGI

NIP : 19760310 200801 1 010
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. ........................ Distrik Tabonji
Selanjutnya disebut --------------- PIHAK KEDUA ---------------
Berdasarkan Nota Pesanan Kepala Distrik Tabonji Kabupaten Merauke Nomor : 810/..
Tanggal ................ 2018, maka dengan ini Kedua belah pihak menyatakan bahwa :
1. Pihak Pertama menyatakan telah menyerahkan barang tersebut kepada Pihak Kedua dalam keadaan
baik dan lengkap berupa :

No Uraian Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Laptop 3 Unit
2 Hardisk Eksternal 3 Buah

2. Pihak Kedua menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang / Pekerjaan ini kami buat dan ditanda tangani untuk
dipergunakan seperlunya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YEREMIAS POHAGI ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP

NIP. 19760310 200801 1 010 NIP. 19840729 200212 1 001

Tahun Anggaran : 2018

Nomor Bukti :

Mata Anggaran :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pimpinan Toko Dunia Service

Jumlah Uang : 30.000.000.-

Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah

Untuk Pembayaran

: Pengadaan Peralatan Personal Komputer,

Sesuai Nota Pesanan Nomor : 810/... Tanggal .............. 2018

Merauke, ......................... 2018

An. Pengguna Anggaran Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen Toko Dunia Service
 ALOWYSIUS P. A. FANGOHOI, S. STP Mikhael Victor Antonio Havurubun
NIP. 19840729 200212 1 001 Pimpinan
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

.....................................................
NIP. ......................................

“TOKO DUNIA SERVICE”

Merauke, ............................. 2018

Kepada
Yth. Kepala Distrik Tabonji Kab. Merauke
Di
Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Biaya Alat Tulis Kantor pada Distrik Tabonji Kabupaten Merauke,
dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 Laptop 3 Unit 8.000.000 24.000.000
2 Hardisk Eksternal 3 Buah 2.000.000 6.000.000
JUMLAH 30.000.000
Harga sudah termasuk Pajak
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah

Demikian Pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Toko Dunia Service

Mikhael Victor Antonio Havurubun

Pimpinan