Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................

Umur/Tanggal Lahir : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

No. Telepon : .............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang tua/keluarga/wali

dari :

Nama : .............................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................

Umur/Tanggal Lahir : .............................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU sebagai responden dalam

penelitian ini. Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan

dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca

tindakan yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan.

Dengan catatan suatu waktu dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan

persetujuan ini, saya percaya akan kerahasiaannya.

Banyuwangi,....................2024

Responden/Wali Responden
Lampiran 2 Lembar Member Checking

Dengan Hormat,

Dalam rangka menyelesaikan penelitian yang penulis lakukan, dengan ini penulis bermaksud

untuk melakukan member checking kepada responden dan perawat di Puskesmas Wonosobo

pada penelitian yang berjudul “PENERAPAN CYMBOPOGON CITRATUS COMPRESS

PADA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK RHEUMATOID ARTRITIS

DENGAN NYERI AKUT DI PUSKESMAS WONOSOBO” untuk menguji keabsahan

data pada penelitian

No Hari/Tanggal Responden 1 Perawat Puskesmas

Banyuwangi..........................2024
Lampiran 3 Lembar Member Checking

Dengan Hormat,

Dalam rangka menyelesaikan penelitian yang penulis lakukan, dengan ini penulis bermaksud

untuk melakukan member checking kepada responden dan perawat di Puskesmas Wonosobo

pada penelitian yang berjudul “PENERAPAN CYMBOPOGON CITRATUS COMPRESS

PADA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK RHEUMATOID ARTRITIS

DENGAN NYERI AKUT DI PUSKESMAS WONOSOBO” untuk menguji keabsahan

data pada penelitian

No Hari/Tanggal Responden 2 Perawat Puskesmas

Banyuwangi..........................2024
Lampiran 4 Lembar Instrumen

INSTRUMEN STUDI KASUS

Penilain nyeri menggunakan skala penilaian Numeric Rating Scale (NRS). Dalam hal ini,

sangat mempermudah untuk menilai skala nyeri pasien dengan menggunakan skala 0-10.

Skala ini efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah

intervensi terapeutik.

No Hari/Tanggal Responden 1 Hari/Tanggal Responden 2

Banyuwangi,……………….....2024