SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AYU DWI MAHARDANI, SKM 1 Nama dr. NYOMAN RADITYA ADIPRAYOGA, S. Ked
2 NIP 19770924 200212 2 010 2 NIP 19900715 201902 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III b 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III b
4 Jabatan KEPALA SEKSI PELAYANAN 4 Jabatan DOKTER
5 Unit Kerja RUMAH SAKIT PRATAMA GIRI EMAS 5 Unit Kerja RUMAH SAKIT PRATAMA GIRI EMAS
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan Tk.pertama (tiap 10 pasien) 0 1380 pasien 100 12 Bln -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0 48 pasien 100 12 Bln -

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0 12 pasien 100 12 Bln -

4 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0 187 pasien 100 12 Bln -

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0 65 pasien 100 12 Bln -

6 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien) 0 50 pasien 100 12 Bln -

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien) 0 1380 pasien 100 12 Bln -

8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0 50 pasien 100 12 Bln -

9 Membuat catatan medik rawat inap (tiap 10 pasien) 0 50 pasien 100 12 Bln -

10 0 1350 jam 100 12 Bln

Melakukan Tugas Jaga (tiap 8 jam)

11 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (tiap 1 kali) 0 6 kegiatan 100 12 Bln -

Singaraja, 1 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AYU DWI MAHARDANI, SKM dr. NYOMAN RADITYA ADIPRAYOGA, S. Ked

19770924 200212 2 010 19900715 201902 1 002

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan Tk.pertama (tiap 10 pasien) 0.00 1,380 pasien 100 12 Bln - 0.00 1,215 pasien 77 12 Bln - 241 80

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0.00 48 pasien 100 12 Bln - 0.00 36 pasien 77 12 Bln - 228 76

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0.00 12 pasien 100 12 Bln - 0.00 10 pasien 77 12 Bln - 236 79

4 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0.00 187 pasien 100 12 Bln - 0.00 158 pasien 77 12 Bln - 237 79

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0.00 65 pasien 100 12 Bln - 0.00 54 pasien 77 12 Bln - 236 79

6 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien) 0.00 50 pasien 100 12 Bln - 0.00 42 pasien 77 12 Bln - 237 79

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien) 0.00 1,380 pasien 100 12 Bln - 0.00 1,206 pasien 77 12 Bln - 240 80

8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0.00 50 pasien 100 12 Bln - 0.00 42 pasien 77 12 Bln - 237 79

9 Membuat catatan medik rawat inap (tiap 10 pasien) 0.00 50 pasien 100 12 Bln - 0.00 42 pasien 77 12 Bln - 237 79

10 Melakukan Tugas Jaga (tiap 8 jam) 0.00 1,350 jam 100 12 Bln 0 0.00 1,350 jam 77 12 Bln - 253 84

11 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (tiap 1 kali) 0.00 6 kegiatan 100 12 Bln - 0.00 4 kegiatan 77 12 Bln - 220 73

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
78.88
Nilai Capaian SKP (Baik)

Singaraja, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

AYU DWI MAHARDANI, SKM

19770924 200212 2 010
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG BULAN Januari s/d Desember 2020
RUMAH SAKIT PRATAMA GIRI EMAS

1. YANG DINILAI

a. Nama dr. NYOMAN RADITYA ADIPRAYOGA, S. Ked

b. NIP 19900715 201902 1 002

c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III b

d. Jabatan / Pekerjaan DOKTER

e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT PRATAMA GIRI EMAS

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama
AYU DWI MAHARDANI, S.KM

b. NIP 19770924 200212 2 010

c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / III b

d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA SEKSI PELAYANAN

e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT PRATAMA GIRI EMAS

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. GEDE NUADA

b. NIP 19650912 200904 1 001

c. Pangkat, Golongan Ruang PENATA TINGKAT I / III d

d. Jabatan / Pekerjaan DIREKTUR

e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT PRATAMA GIRI EMAS

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS 78.88 x 60% 47.33

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 385

8. Nilai rata-rata 77.00

9. Nilai Perilaku 77.00 x 40% 30.80

78.13
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………………

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………………..

8. REKOMENDASI
Berdasarkan SK No 813/265.138/I/BKPSDM/2019, Tanggal 31 Januari 2019 tentang
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Peerintah Kabupaten Buleleng
dan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas No : 870/3482/III/2019 Tanggal 20 Maret 2019

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

AYU DWI MAHARDANI, S.KM

NIP. 19770924 200212 2 010

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. NYOMAN RADITYA ADIPRAYOGA, S. Ked

NIP. 19900715 201902 1 002

11. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. GEDE NUADA

NIP. 19650912 200904 1 001