BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS

DAN PELABUHAN BEBAS BATAM

RUMAH SAKIT BP BATAM
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Sekupang Batam
TELEPON (0778) 322121, 321122; FAKSIMILE (0778) 322165

Nomor : B- /A4.6/AL.04.04/2/2024 Februari 2024

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Pengelolaan Limbah B3

Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Gedung Manggala Wanabakti Blok I lt. 2,
Jl. Jenderal Gatot Subroto - Jakarta 10270, Po Box 6505, Indonesia

Menindaklanjuti surat kami Nomor B-1480/A4.6/9/2022 perihal Permohonan

Pengelolaan Limbah B3 tanggal 14 November 2022 yang telah diproses sampai tahap
validasi serta penjelasan via telepon oleh tim teknis perizinan PTSP KLHK diminta untuk
dilakukan penggantian dan meng-upload ulang dokumen permohonan perizinan, maka
bersama ini kami sampaikan permohonan Persetujuan Teknis di bidang Pengelolaan
Limbah B3 untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3 dimaksud dengan data-data sebagai
berikut:

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : dr. Sri Rezeki Handayani, Sp.M

2 Jabatan : Direktur
Alamat dan/atau Jalan dr. Cipto Mangunkusumo Desa/Kelurahan Tanjung
3 : Pinggir Kecamatan Sekupang Kabupaten/Kota Batam
domisili
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos : 29428
Nomor Telp/
4 : (0778) 322121 / (0778) 322165
Faksimili
5 Alamat e-mail : joniy_chendri@yahoo.co.id

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama Perusahaan : Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam ( RSBP Batam )

Jalan dr. Cipto Mangunkusumo Desa/Kelurahan Tanjung
2 Alamat Perusahaan : Pinggir Kecamatan Sekupang Kabupaten/Kota Batam
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29428
Jalan dr. Cipto Mangunkusumo Desa/Kelurahan Tanjung
Alamat Lokasi
3 : Pinggir Kecamatan Sekupang Kabupaten/Kota Batam
Kegiatan
Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29428
Nomor Telp/
4 : (0778) 322121 / (0778) 322165
Faksimili
5 Alamat e-mail : joniy_chendri@yahoo.co.id
Nomor Induk
6 : 0241010111421
Berusaha (NIB)
Nomor Pokok Wajib
7 : 00.393.253.0-215.000
Pajak (NPWP)
 Bidang
8 : Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah
Usaha/Kegiatan
Nama dan Nomor
Telepon yang Bisa Joniy Chendri Ch
9 Dihubungi (sesuai :
dengan surat 081372503839
kuasa)

Formulir 3. Identitas Pengurus Permohonan Persetujuan Teknis di Bidang

Pengelolaan Limbah B3
1 Nama : Joniy Chendri Ch

2 Jabatan : Kepala Instalasi Sanitasi Lingkungan

3 Surat Kuasa : Terlampir

Perumahan Villa Muka Kuning Blok B7 No 12, Desa/Kelurahan

Alamat dan/atau
4 : Tembesi Kecamatan Sagulung Kabupaten/Kota Batam
Domisili Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29439

Nomor Telp/
5 : (0778) 322121, 322122 ext 146
Faksimili

6 Alamat e-mail : Joniy_chendri@yahoo.co.id

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batam, Februari 2024

Plh. Direktur Rumah Sakit BP Batam

dr. Muhammad Yanto

Tembusan :
1. Kepala Badan Pengusahaan Batam
2. Anggota Administrasi dan Keuangan
3. Anggota Badan Pengusahaan