PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PANCASILA
NPSN P9947946, Kp. Cibarengkok RT.09/03, Kecamatan Kec. Babakan Madang
Kab. Bogor - Prov. Jawa Barat. Telp 083819302399, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah PKBM PANCASILA menerangkan
bahwa :

Nama : Safia Anathierra

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 2009-01-23
NISN : 0092856626
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : James M. Russell
Ibu : Sundari Suryaningsih
Pekerjaan Orang Tua : Lainnya
Alamat : Jl. SDN 05 No. 9 Bojong Koneng
RT/RW 2/1 Bojong Koneng -
Bojong Koneng - Kec. Babakan
Madang - Kab. Bogor, Kode Pos
16811
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2024-03-01
Alasan Pindah : Pindah Sekolah
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Bogor, 03-03-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah PKBM PANCASILA

( Yadi Suryadi )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
PKBM PANCASILA