FORMULIR PENDAFTARAN ISTERI SI FORMULIR PENDAFTARAN ISTERI SUAMI / ISTRI / ANAK-ANAK

KETERANGAN TENTANG IBU / AYAH

KETERANGAN TENTANG PEGAWAI YBS
Nama Anak (2) Kandung Pria / Wanita Tgl Lahir Nama Tgl. Cerai Tgl Meninggal
1 2 3 4 5 6 7
Sally Khairunisa, S.Si.,M.Si
Wanita 07.11.1995 Sadimin,SE Yang bertanda tangan dibawah ini
Emmy 1.Nama : EMMY GAMALAWATY, S.Pd.SD
Gamalawaty 2.Nama Kecil : EMMY
,S.Pd.SD 3. NIP : 196309261983032004
4.TTL : Tanjung Karang, 26 - 09 - 1963
5.Pangkat/Gol : Pembina TK.I / IV b
6. Alamat : Jl.A.Akuan Gg. Maya Jaya RT.003 RW.002 Kel.Rejosari
Kec.Kotabumi Kab.Lampung Utara

Isteri (2) / Suami Suami/Istri Isteri Isteri Isteri Mendaftarkan isteri (isteri-isteri) Suami / anak (anak-anak yang tidak kawin) bekerja
8 9 10 11 12 yang nama-namanya termuat dalam kartu pendaftaran ini sebagai isteri (isteri-isteri)
1.Nama SADIMIN, SE / Suami / ank/ (anak-anak) yang akan berhak menerima pensiun janda/duda
2.Nama Kecil SADIMIN
3.Tgl. Lahir 10.10.1959
Ia menerangkan bahwa semua keterangan-keterangan yang ia berikan tentang isteri
4.Tgl Nikah 09.03.1994
/ suami / anak atas Model A / 11 / 1959, adalah menurut keadaan yang sebenarnya
5.Tgl Pendaftaran
dan bahwa ia bertanggung joawab sepenuhnya atas kebenaran keterangan-
6.Tgl Cerai
keterangan itu.
7.Tgl Wafat
8.Tanda tangan / cap
jempol tangan kiri Mengetahui Kotabumi,
Camat Kotabumi Tanda Tangan Ybs,

(SADIMIN, SE) ( ) (EMMY GAMALAWATY, S.Pd.SD)

NIP. NIP. 196309261983032004
 BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PROPINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA : LAMPUNG UTARA
UNIT KERJA : SDN 1 REJOSARI
PEMBAYARAN : BUP
BUP

DATA PERORANGAN CALON PENERIMAAN PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1.KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-

A. NAMA : EMMY GAMALAWATY, ANAK NO. NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG
B.NIP : S.Pd.SD 1
C.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 196309261983032004
Tanjung Karang, 26-09-1963 2
D.JABATAN/PEKERJAAN : GURU MADYA / GURU SDN 1
E.PANGKAT/GOL RUANG : REJOSARI PEMBINA TK.1 / IVb
F.GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.5.211.500 TMT 01-04-2015
G.MASA KERJA GOLONGAN : 27 Tahun 01 Bulan 3. ALAMAT
H.MASA KERJA PENSIUN : 40 Tahun 06 Bulan A ALAMAT SEKARANG Jl. Ahmad akuan gg.mayajaya RT 003 RW 002
I. MASA KERJA SEBELUM : KECAMATAN KOTABUMI PROPINSI LAMPUNG
DIANGKAT SEBAGAI PNS ( ) KODE POS 34514
J.PENDIDIKAN SPG DASAR : SPGN B ALAMAT SESUDAH PENSIUN Jl. Ahmad akuan gg.mayajaya RT 003 RW 002
PANGKAT PERTAMA KECAMATAN KOTABUMI PROPINSI LAMPUNG
K.MULAI MASUK PNS : 01-03-1983 KODE POS 34514

2.KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA NYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
A. NAMA SUAMI NEGARA
NO NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTERI KE
1 SADIMIN,SE 10.10.1959 09.03.1994 I
2
3
MENGETAHUI KOTABUMI, TANGGAL
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

Dr. DWI SUPRIYANTO, M.Pd EMMY GAMALAWATY, S.Pd.SD

NIP. 198510182009031001 NIP.196309261983032004