PPEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN TUREN
SD NEGERI 2 SAWAHAN
JL. Jamhuri No. 6 RT. 38 RW. 11 Desa Sawahan Kecamatan Turen Kabupaten Malang
NPSN: 20517245 NSS : 101051817025 Telp (0341) 827638 Email:
sdnsawahan02@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………..…..
Alamat : …………………………………………………………………….
No Hp Orang Tua/wali : …………………………………………………………………….

Merupakan orang tua / Wali dari siswa yang bernama :

Nama Siswa : ……………………………………………………………………
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
No HP Siswa : …………………………………………………………………...
Kelas : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan ANBK (Asesmen Nasional Berbasis

Komputer) tahun 2023 di SD Negeri 5 Sawahan.
2. Selaku orang tua / wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut
diatas untuk mengikuti kegiatan ANBK (Asesmen Nasional Berbasis
Komputer) tahun 2023 di SD Negeri 5 Sawahan.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan
yang ditetapkan oleh sekolah dalam rangka mengikuti kegiatan ANBK
(Asesmen Nasional Berbasis Komputer) tahun 2023 yang aman bagi
warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku
orang tua / wali dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan kegiatan
ANBK (Asesmen Nasional Berbasis Komputer) tahun 2023 yang aman
bagi warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut
mensukseskan kegiatan ANBK (Asesmen Nasional Berbasis Komputer)
tahun 2023 yang aman bagi warga sekolah.
6. Jadwal akan diumumkan kemudian pada group whatsapp ANBK 2023
untuk siswa.
.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh rasa
tanggung jawab bagi kelangsungan pendidikan bagi putra/putri kami, serta
dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Sawahan, 09 Oktober 2023

Orang Tua/Wali Siswa

………………………………………