PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO DINAS K HATAN PUSKESMAS PITURUH J} Raya Klepu + Pituruh Km, 04 Pituruh 54263 Tp. » (0275) 6451039 Email: puskermaspituruhdagmail com Website : wow puskesmaspituruh.corn SURAT KETERANGAN DOKTER No, PRLAU/ BO eB. ; Kami yang bertanda tangan dibawoh ini telah melakukan pemeriksaan terhadap: Rove lodrrany Nama Umur Pekerjaan Alamat . Bs Erepag, Cor Dan pada han ini kami dapatkan bahwa Saudara yang bersangkutan dalam keadaan: PA of Ard urn Rehens Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk keperluan; 1. Melamar Pekerjaan 2. Mclanjutkan Pendidikan 3. Menikah . = on Mendez tar Z= Pantarlil Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tinggi Badan Berat Badan Tensi SuhuUNIT LABORATORIUM PUSKESMAS PITURUH Nama Pasion Umnur ! Nowra rrwsinnte eign NIE VO 7 - Toow erepsomnainnes Tgl Pemenikeaan pose Boer a T iad ajokan Noval V4 ing —HAKROSKORS Hilal Rujukan Norma Konsisiang Tested FeZGOH Prem] [Lenar (ao 60% | [Oar MIRHOSKOPIS. PIS AN, WITUNG JENIS LEUKOSIT Pemerikwaan, ‘Drremunan sod ‘Hilal Hujukan Normal Hilal Rujukan Normal] [Teokost 0-0% Daron Hagatt Biariean sec Teiax aa Tour eacng i | Galongan Darah {as} [0 jpn a LKIMIA DARAN. Pomeriksaan Ties [Hilal Rujukan Normal Regait Gua Darah Puasa 76-110 0 Daran Zam FP| 30120 [Rhesus Ka Pustognas Prurun Pemerisaan Sairarea ge 0 Sarorata toh Rape ea HV. Pape ven DHF Rape ies Sta