_ ~ PEMERINTAH PROVING! JAWA TIMUR DINAS PU SUMBER DAYA AIR Jl. Gayung Kebonsarl No.169 te 0at) 6273078, Fax. 8273078 BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI (JIN PENGAMBILAN & PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN) _ Pada Hari ini,IN('A% Tanggal/ia, Puluh,Dud Bulan....../ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dilaksanakan peninjauan lokasi oleh Dinas Pekerjaan Umum ‘Sumber Daya Ar Provins! Jawa Timur dengan Instans! terkalt dalam rangka Permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan di Wilayah Jawa Timur. Dy Nama Pemohon rho ANamy Jabatan : Bony glo» Rabie. ‘ Perusahaan PPT Moya Vasu Wa Jan Alamat. ibs labvuk , Lor, Kec. Luma pang , - » | Kec. Lumayany ;\dao. Lula )Any A Debit yang di mohon 23 Yaet >< Dhes 4. Wainx dik ZAG LO Moy, Status izin Ba Lokasi Pengambilan rSaluvan Sek. aban Desa abvule lor Kecamatan rLUMa jar Kota/Kab Lay ya . Untuk keperluan * Pendingin” Masin Berdasarkan hasil peninjauan lapangan sebagai berikut: 9° 8'23, 868" 13° G6 38s" : io) ‘ile Foor dat ; Phebe Ey pin alee eee: prbatainny alae Aye oun, gyatae daw Suma Bie Laban CVI PrugPucwo) untuk Aujan Worrigin Mann Untak Pombuclan @& Balok, . . BRwlaim yong bilan Pan pemanfra tan dur Selah Aer Rab Aten Brak Van Ai alw kan framboal Ho salyvan lv gas AYnga bilan A Priman fratan aw tidak Weng agar Fors 061 an aw Waa Wala Re Van belo Aaebe Ales oapi pomobon hank fohan tin Vata Walaeulyan — por brryavan Yo wet Baga be Sta loulan ny . fh-Petum abr meter ave darpsavy di saver Yawn Unt uamatany : wotor Awe Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya No. NAMA DINAS/INSTANSI_ | _TANDA TAN Pemohon, SITKA pou Soa jatim| a) | Tui jah w Dawans, x ouns 4 SURIENG Apr koa 0 oo LR Bio K0 os Ly @} | | |] al of a} 4]= PEMERINTAH PROVING! JAWA TIMUR DINAS PU SUMBER DAYA AIR Jl, Gayung Kebonsarl No.169 Tolp.(031) 8273078, Fax. 8273078 E-mall: pualt_bl /atioo.co.1d __(IUIN PENGAMBILAN & PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN) _ Pada Hari iniJ\IMt\A Tanggal ws. Pulub QUA Bulan...A. Prt Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah diksanakan peninjauan lokai oleh Dinas Pekerjaon Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur dengan Instans! terkalt dalam rangka Permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan di Wilayah Jawa Timur. Nama Pemohon + Tarimin aaa + Pomo hun, rusahaan: 2 . : Alamat Regan > Eh O14 Me og, Di Su ber tnuy re Debit yang di mohon Wi a ipo Jn 9B: 9. Cap wn s izin : : : Lokasi Pengambilan Mes Be Gumaboe uw Desa : Bur Mujor Kecamatan 2 Chan By Kota/Kab : Luk Sis Untuk keperluan + Porgurar Poa Penang wea sy Pbohon howe “the ARE. beor Aina $B B'24 pala 118°" Su Fe4q" 1-Pa be Sunt oni thavan Lok as tnbuk Som entun Posi xtan Ai han hean Karon, Wulan uasn. . ot S-Pergamtnyn & Urbulan foryan Com gunvilus Mn Mate Air Fam “Mage WoTuk Porgitian flim Jaman”. ; . . A.Dile Vag: yn) 9 Wolren Gr Valin Molabiaen Au At ally Kau Lagi Kea Cuan Vrigag G.Metur aw Woelum Aerpasiny Ai Sturm Yau Ye Yyomobetr wea worn Cay Meter au Ato ‘alnt ku ‘Yai. i Nita apn, Sable 6 dryer ban Foot nponth pou. Fakime 85 al Yao ‘Lammy Sohap blair . Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya No. NAMA DINAS /INSTANSI | TANDA N fees ORUSPA PROV JIN - N= Tumi yah a * Danang “ A oun \ Sulruno Ut Pane Par Wino —i- Ie: PEMERINTAH PROVING! JAWA TIMUR ad DINAS PU SUMBER DAYA AIR Jl. Gayung Kebonsarl No.169 Tolp.(031) hintbadh Fax. 6273078 ualr_binfaat@yahoo.co.ld SURABAYA | E.mall BERITA ACARA PENTOAUAN LOKASI _(UIN PENGAMBILAN & PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN) _ Pada Hart ini,|WtA!AE Tanggal Pua. P.ulub.ShMBuln.... .. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dilaksanakan peninjauan lokasi oleh Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur dengan Instans! terkalt dalam rangka Permohonan Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan di Wilayah Jawa Timur. Nama Pemohon Nanto Jabatan fe olon us hams “Peron fects) par -05 (01 09 1 eee ee = (.2901 Debit yang di mohon : st Vat Pe at x alnerfin 51 me ‘Status izin Pe Ay aw Lokasi Pengambilan : Pn or “Aw oa 49 De 3 Wear ‘ecamatan: t Kota/Kab : Te Untuk keperluan = Png rae? Vote Vavawy aes hasil peninjauan lapangan sebagai berikut : st" 3° ee 43s" a ets yg & tohow boratr ro Verran i A Mi WY AVI, wa Aun AY - pike ee pity ee fron ns & lus Coie Nites, STyvan prrsambilan fr poman factor # lavalay San Gur B - spomba fan Qualia’ Yolam 3 din Yotlaiman Worf an « 4. ae wey f at ula Youpanqanyan . EMotor dir GK lorpatanes fap: ram + Non wale aan ban Urals Soqyn Mama Sung ee CU bak pepnle uals rf bayar ne VOT Paperte gehap loin wp Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya No. NAMA DINAS / INSTANSI TDA T [ouva pu Sok gah | Nf — 2 Tumiyah w N 3 Danany v 4 [kouns 1 a ] 5 |Winono pe ptow ws ova | 7 |) 6 [Cutricno — 8 = Ser 7 8: PEMERINTAH PROVING! JAWA TIMUR a a DINAS PU SUMBER DAYA AIR Jl. Gayung Kebonsarl No.169 Tolp.(031) 6273078, Fax. 6273070 E-mail : pualt_binfaat@yahoo.co.\d SURABAYA BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASIIZIN PEMAKAIAN DAN - PEMANFAATAN TANAH - Pada Har ni. MAK Tanggallwe, Palisa Dun Butan.ARE. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dlaksanakan peninjauan lokasi oleh Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur dengan Instansi terkait dalam rangka Permohonan Izin Pemakalan dan Pemanfaatan Tanah di Wilayah Jawa Timur, Nama Pemohon :Mavio Wibwo Jabatan i Powe onon Perusahaan/Perseorangan : Pevorangan - Alamat : JL PB. Sudan W0O%k RW-1 Leah Tompokersan, Lumajanys , Lamayangy Lokasi (Sungai, Saluran) Compa fan. \RgaK Desa/Kel {Larang can Kecamatan : SUike Aono Kab / Kota Luma jay, Luas yang dimohon t 40 mw Batas — batas Utara : Tanah pemenee Timur Ynlte CAlvraw Selatan inatan , Yuomo Barat rfpuly Salvran : Por pan gangay |Z» )2™ batun Berdasarkan hasil peninjauan lapangan sebagai berikut : : ae , VUekasi yp ditmoton erat path Klik Yaorhnat 87141863" 1 te S465 2 Pats Cav foniimyavan Lele ombitan Gu dak lerrangun fr Nya peru Minn Axlaln pormolovran \arpan anna Vin dpmbatan - 3.Yonner bangtinan qpmberton wath Walk frm hore Mennganggu + wan \aqnn bak Vebar Jombatan atavpun Wy Jombatan A. Wenbatan aan flat late nb Pluie jaatule fo tah [rome I Aor Waite rmdron 4 Sdortang Vrdatin Bryn Yrnqaing gm x Lebar Sm © dom Untuk keperiuan & Uab Waly 9m blir Hombatan Yon hu Prsanyan Salven wat dnlam Vorb bale Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya No. NAMA DINAS / INSTANST TANDA TANGAN g 7] [4 [Sitka Drusoa prov Jartwict i A 2 [tual A Ly yi) 3 nang 2 “ 4 ACU 1 ‘ nf 5 |Sutrisno pT pane We Row te § [Wiyiono ~ue