PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Johar No.17, Telp. (031) 3577691 - 3577692 Fax. (031) 3577693 - 3537832
Website : http://dpmptsp.jatimprov.go.id/ Email : dpmptsp@jatimprov.go.id

S U R A B A Y A 60174

SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN

NOMOR : 70/05.01/01/IV/2022

Pemerintah Provinsi Jawa Timur Berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Memberikan Izin kepada :

1 Nama : SOEKUR
No. KTP : 3523030602520001
Alamat : SAMBONG LOMBOK
2 Lokasi
Sungai/Waduk/Saluran : Tanah pengairan
Desa/Kelurahan : Wanglu Kulon
Kecamatan : Senori
Kabupaten/Kota : Tuban
Koordinat : LS 07o -06' 57' 8,322" BT 111o 42' 8,026"
3 Luas : 3.063 m2
4 Untuk Keperluan : Pertanian dan Rumah Semi Permanen
5 Masa Berlaku : 3 Tahun Mulai Tanggal 08 April 2022 s/d 07 April 2025
6 Dasar Pertimbangan : 1. Surat Permohonan
Tanggal 30 Juni 2021
Nomor -
Yang Diterima Tanggal 12 Oktober 2021
2. Rekomendasi Teknis Dinas PU Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur
No. 610/230/104.05/2021
Tanggal 26 November 2021

Diterbitkan di Surabaya,
Pada tanggal : 08 April 2022
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI JAWA TIMUR
ttd
Dr. Ir. ARIS MUKIYONO, MT, MM
Pembina Utama Muda
19660625 199903 1 005

Dokumen ini ditandatangi secara digital/elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BPPT
Scan QR Code yang ada pada izin ini untuk memeriksa keaslian data
 KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN
1 Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2 Dilarang Memaanfaatkan tanah yang tidak sesuai dengan keperluan yang tercantum dalam surat
izin;
3 Dilarang mengalihkan Izin Pemakaian Tanah untuk seluruhnya atau sebagian kepada pihak lain
tanpa persetujuan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air Provinsi Jawa Timur;
4 Dilarang mendirikan bangunan pada lokasi yang tidak sesuai dengan peruntukannya berdasarkan
peraturan perundang - undangan yang berlaku dan atau mengganggu fungsi tanah atau sumber -
sumber lain;
5 Harus memberikan tanda - tanda batas yang jelas atas pemakaian tanah tersebut;
6 Pemohon Perpanjangan harus diajukan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum habis jangka waktu
berlakunya izin, apabila tanah tersebut masih diperlukan dan permohonan perpanjangan harus
berdasarkan Peraturan Perundaang-undangan yang berlaku;
7 Apabila pemegang izin selama 3 (tiga) bulan sejak izin keluar tidak melakukan kegiatan sesuai
keperluan seperti yang tertulis pada Surat Izin, maka Izin tersebut batal demi hukum;
8 Harus mengembalikan kondisi tanah seperti keadaan semula dengan biaya sendiri dalam waktu
paling lama 1 (satu) bulan setelah Izin berakhir masa berlakunya;
9 Apabila tidak dilakukan pengembalian kondisi tanah seperti keadaan semula, maka akan
dilaksanakan oleh Dinas yang berwenang dengan biaya Pemegang Izin;
10 Jika bahan bongkaran tidak diambil oleh pemiliknya setelah waktu 1(satu) bulan sejak dilakukan
pembongkaran ditanyakan dibawa penguasaan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
11 Pemegang Izin harus membayar retribusi perizinan kepada Pemerintah Provinsi Jawa Timur sesuai
ketentuang Perundang - undangan yang berlaku.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)