PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Johar No.17, Telp. (031) 3577691 - 3577692 Fax.
(031) 3577693 - 3537832
Website : http://dpmptsp.jatimprov.go.id/ Email :
dpmptsp@jatimprov.go.id
S U R A B A Y A 60174

IZIN PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN

NOMOR : 35/05.02/01/IV/2022

Memberikan Izin Kepada:

1 Nama : ANDRIAN DJUANA/PT.SUMBER PAKIS
Perusahaan : SUMBER PAKIS
NPWP : 011233459625000
Alamat : JL RAYA SUKAPURA, Kelurahan
SUKAPURA,Kecamatan SUKAPURA, KAB.
PROBOLINGGO,Provinsi JAWA TIMUR
2 Tujuan Pengambilan : Untuk Peternakan Babi
3 Lokasi
Sungai/Waduk/Saluran : Mata Air Umbulan
Desa/Kelurahan : SUKAPURA
Kecamatan : SUKAPURA
Kabupaten/Kota : Kab. Probolinggo
Koordinat : LS 7o 52' 33,07966" BT 113o 3' 16,10892"
4 Cara Pengambilan : Gravitasi
5 Jumlah Max yang diijinkan
Debit : 0,25 liter/detik
Volume : 648 m3 / bulan
Luasan : -
Kapasitas : -
daya : -
5 Masa Berlaku : 3 Tahun Mulai Tanggal 13 April 2022 s/d 12 April 2025
6 Dasar Pertimbangan : 1. Surat Permohonan
Tanggal 23 Februari 2021
Nomor B77844B944
Yang Diterima Tanggal 24 Februari 2021
2. Rekomendasi Teknis Dinas PU Sumber Daya Air
No. 610/0009/104.5/2022
Tanggal 12 April 2022

Diterbitkan di Surabaya,
Pada tanggal : 13 April 2022
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI JAWA TIMUR
ttd

Dr. Ir. ARIS MUKIYONO, MT, MM

Pembina Utama Muda
19660625 199903 1 005
 KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN
1. Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Dilarang melakukan kegiatan tidak sesuai dengan jenis izin yang diberikan, membuat bangunan untuk
pengambilan air yang dilengkapi dengan meter air atau alat pengukur
debit sesuai pemanfaatannya;
3. Pemegang izin harus sudah memasang meter air 3 (tiga) bulan sejak diterimanya surat izin;
4. Mengalirkan kembali sisa pemanfaatan air kelokasi pengambilan atau tempat lain yang ditetapkan
oleh Dinas dengan memenuhi baku mutu air limbah;
5. Apabila pada lokasi pengambilan air diperlukan untuk kepentingan umum atau pertimbangan teknis,
maka pemegang izin harus membongkar atau memindahkan prasarana dan sarana pengambilan air
serta mengadakan pemulihan keadaan dengan biaya sepenuhnya ditanggung oleh pemegang izin;
6. Apabila diperlukan untuk kepentingan sosial, pemegang izin wajib memberikan sebagian air yang diperoleh
tanpa imbalan jasa;
7. Apabila selama 3 (tiga) bulan sejak Izin dikeluarkan, pemegang izin tidak melakukan kegiatan tanpa
alasan yang jelas, maka izin tersebut batal demi hukum;
8. Membayar Pajak Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan kepada Pemerintah Provinsi Jawa
Timur;
9. Tidak melakukan Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan melebihi dari yang diizinkan kecuali
dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Gubernur sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya;
10. Pemegang Izin harus memanfaatkan air dan / atau bangunan pengambilan airnya sesuai tujuan atau
keperluan sebagaimana tercantum dalam surat izin;
11. Pemegang Izin wajib menyesuaikan debit pengambilan dan pemanfaatan air permukaan apabila
sewaktu-waktu menurun akibat adanya kegiatan pemeliharaan sungai / saluran atau adanya giliran
pemberian air permukaan saluran;

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)