FORM PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN DAN

PEMANFAATANAIR PERMUKAAN

1. Nama : Muhammad Adib

Athoillah
2. Pekerjaan/Jabatan : Direktur Utama
3. Alamat : Jl. Kauman 4C/615
4. Nama Perusahaan : CV. BISMILLAH ENGINEER
5. Alamat Perusahaan : Jl. AR Hakim No. 573, Kota
Malang
6. Lokasi Konstruksi Yang Akan dibangun
a. Kelurahan/Desa : Kauman
b. Kecamatan : Klojen
c. Kota/Kabupaten : Malang
d. Provinsi : Jawa Timur
e. Titik koordinat lokasi :
7. Tujuan Penggunaan Air : Distribusi Air Bersih
8. Cara Pengambilan Air : Free Intake.
9. Cara Pembuangan Air : Dioalah di IPAL
selanjutnya selanjutnya
dibuang ke sungai
10. Jumlah/Volume Pengambilan : 10 lt/detik
11. Jadwal Penggunaan : 28 September 2023
12. Jangka waktu Berlakunya Izin : 5 Tahun
13. Izin/SIPPA yang telah dimiliki *)
a. Pemberi Izin : UPT Perizinan Kota Malang
b. Nomor dan Tanggal SIPPA : 5/30 September 2023
c. Masa Berlaku : 5 Tahun
d. Volume Yang Diizinkan : 10 lt/detik

Tembusan :
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
2. Direktur Bina Penatagunaan Sumber Daya Air
3. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai Berantas
4. Kepala Dinas Sumber Daya Air Propinsi Jawa Timur
5. Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai (diisi berdasarkan wilayah kerjanya)