ISIAN KUALIFIKASI PT. DELTA BATARAJAYA Jasa Konstruksi Jalan Perintis Kemerdekaan No. 36 B Makassar - 90245 Sulawesi Selatan - IndonesiaFORMULIR ISIAN KUALIFIKAS! UNTUK ANGGOTA KSO (PT. DELTA BATARAJAYA Jasa Konstruksi) ‘ayayang bertands tangan dbswsh in ama IR. MUH. MADU NANTANDIARA saosin Direkt Utama (Sesvasabotan Dalam Surot Peron KSO seloky Least) Sersindak untuk dan ats nama FT DELTA SATARAIAYA isa Kontstnuks) Alama Jalan Pein Kemerdekaan KM. No. 36, Makassar Kel. Tamlanres ya Kecaratn ‘Tamalanrea, Kota Makasar Provini Sulawesi Utara Ne. Teepon (028) s631008| Emil etabatraine mal com Menyatakan dengan sebenarny — 1 saya secara hukum bertindak untuk dan tas nama (Lead) KSO berdacarkan Surat Peden KEO namor : 004 ASO/DELTAADS/ .035.11//Mi1/2020 Tanga! 26 Agustus 2020 (dengan nama KSO: PT. DELTA BATARAJAYA Jaa Konstruk! =P. ANDALUSIA SAMUDRA {SO} fatto pendition/anagaron dosar/surothuoso/Peroniian Kero Sama Operas, debut secora eas namer dan tengo ote endiian/anggoran desor/surthuasa/Perjonion Kerja Soma Opera; 2 Saye bukan sebagai pegawaiK//PD [bag pegawal K/JPD yang sedang cut dir tongoungan K/L/PD dtuls sebagai bert - “Soyo ‘merupakan pegowo! K/L yang sedong cut due tonggungn /L/20"); 3. saya tidak sedang menalan sank idan ‘4 save tak sedang dan tidak alan tribatpertontangan tepentingan dengen pars pita yang tral, langiung maupun tak lngsung alam proses pengadaan in 5. Badan Usaha yang saya we sedang dihenthan; ide mask Daftar Ham, dak dalam pengawasan pengadan, tak pit eeatan ueahany tidak 6. dstedata dan usaka yang saya wakll slau Ladi KSO ) ada abagai brit:A. Data Administrst 1 Nama PT. DELTA BATARNIAYA Jase Konstrutsh TS) rusce J cater 23. Alamat Kantor Pusat Jalan Pests Kemerdekaan KM. 9 No. 36, Makassar, Kel, Tamslanrea Java ecamatan Temalanrea, Kota Makassar Pron! Sulawesi Utara io. telepon/ HP (026) e21001 Ema eteabataraara 4. Alama Kantor Pusat E No. tlepon/n Email s . LandasanHukum Penn Badan Usaha 1. Ata Pendiian Perusabaon/Anggaran DasarKoperat PENDIRIAN | Nomor Alta a Tange! z2Desember 1993 ‘ Nema Notars EDDY MULANTO, SH PERUBAHAN NAMA PERUSAHAAN Tonge 281uni1095 Nama Notaris EDDY MULANTO, SH 2. kta Perubahan Terai PT/CV/Fema/Roperat 3. Nomar Alta 2s 5. Tonge 4402020 © Nama Notre FEBERT RICAROO PINONTOAN, SH 4. Nomor PengesahanKementian ‘ARU-AHO1.030286628Tanagal 14 Jul 2029 ular dan HAM (Unt yang ‘NAU-814.01.05-0288690Tanaga 4 Juli 2020 Berbentuk P| C_Pongueus aden Usha ho. Nama No. ents oe Badan Usaha TROT ADU RANTANDTAR Ta ATTORSOOCEL DRERTURUTAMA 2 TR YOHANIS PAENGONAN 737320104620001 REKTUR 2 TENITA SARTICA TANDINEGARA 7375304960007 TOMAR |W. HUE SURYATAFUTRA PERSADA 7574310787007 TOMISARS . tin Usaha 1 Surat hin Usaha tsa Konstrkst @ Nomor si2021e251932 ». Tongeat 26,Desember 2038 2. Masa becaty an ueana Seumur Hu 3. Insane ember! in wah PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIASertthat sudan Usaha 1. Serifiat Badan Usaha 2. Maza beak 3. Insane ember 4 las dan Kits Bacon Usaha % Nomor _ 0737107-1511-20000008 b. Tanggal 08,2008 (07 Dezember 2020 1 KODE SUBKLASIFKASS10D1 SUB KUALIKAS!B2 2. KODE SUBKLASIFKASS1003 SUB KUALFKAS 82 5. KODE SUBKLASIFKASS10D8 SUB KUALFKAS! BL Serunkat inn (abit diperyaratian) 2. asa bela iin useho ‘3. Nomor — ox20a16251092 bTanggal 13 Desember2019 seumur Fide PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA 1. Surat in Usaha Perdagangen 2, Maca beta iin usa 3. Instans pember in usaha ‘& Nemor 9120216251932 1b. Tanggal 13 Desember2019 Seumur Hip PEMERINTAH REPUBLIC INDONESIA 1. WS09001 2015 Moss bershu inn ustha | Insane pembert in uaa 2 Nomor SMUQMS/DENKDO35. = b. Tanggal 24 Noverber2017, 24 November 2020 PT. SAPTA MUTU UTAMA- SAPTA CERTIFICATION 1. 045001 2018, 2. Maso berfahuisnussha 5. Instans ember iin uae 2 Nomor FMCORS 2008025 1b. Tangsal 28 Agustue 2020 2 Agustus 2023 FORTUNA MANAGEMENT CERTIFICATION 2. Maca beta inn ues 3. Instanslpemberl in sah ‘2 Nomor SMUEMS/ORK/O035 b.Tanggal241Noverber2017, 24 November 2020 FFT. SAPTA MUTU UTAMA™-SAPTA CERTIFICATION 2, Mata bein inn uesha 3. Inston pemberitnuesha ‘2 Nomor — SMUOHS/DBN/0035| Tangaal 24 November 2017 24 Novernber 2020 PT. SAPTA MUTU UTAMA- SAPTA CERTIFICATION 1 SSTEM MANAJEMEN KESELAMATAN 2. Masa bela iin uesha 3._nstanslpemberninusaha a Nomor Regstaks.2028.A15K-121 1b Tanggat 30, 2018 sob 2003 [MENTER RETENAGAKERIAAN REPUBLK INDONESIA bate Kevanean 1. Susanan depen Sahar untuk PT/Susunan Pesero(untkCV/Fima) ho. Nama No.tdentas ‘amat pereentase RMR ABU NANTANDIARA ;“7arizai7oesoocoi | PerntsKemerdekaan Wo 36 we Tamalarea Jaya Makasar 2. | MMe SURvATA PUTRA PeRSADA Fariianiora7oont | HPerntsKemerdetaan No36 aoe Tamalanea aya Makasar 3. | ANITA SARTICA TANDINEGARA "Va7iiaS304660002 | JLPerineKemerdokaan KM 09 30% No.6 Tamalonre Jara |2 Patek 2 Nomer Pokok Wai Palak 01.555.055.4812000 . Buk Laporan Palak Tahun Trot (sPr/Tahuran) Nomor:6i9s4soetz4z01003421 Tenaga! 3 Mei 2020eroe agusa 00 s10cnnr te ee, fnt/tzon ou onan wor ews NYTer NBAYRONINRS (gye unger st mem ueumy ump uesieseksp Buek ensas ueweeBud BUI} Le ep) Isynnswoy ese VAVIVAVINS W130 ‘4d eeyesTuag UEWEIEBUAg E10(jvunnrn wane ‘nym unos 239“ vi ounvaiayesyiaN oreevener es | ere aqua co eT VERON aq na ek ueyestnd yun yy Re UnYeL E Yp!9g YR Buk oeyesha HOH) Tpynasoy ser VAMIVAVLVE VIII "14 EHO YewBUOJ EEG 7(AW) NvoNYIONYS soz s2quiesaq quer NaLydneva taxa zoe smsriBy eres oz/nfzfa| wma cepa To | UunBuejoves, sv ONvAve 1a IsyBrat zrrsorozotor a | Go-smsnay co | ooocos'sze'zez au | -vara/co'z0 3H :J0WWON |W smu sexur weer oxSisMA eupnA ona] “ge 001s N¥ONYE NYNNONWaWNa enw, (savaa tiny) saunpa5) ag (yavons yin Nod x03H0 coz ozoz woz yesng sowwey ‘hss sw anya 358) HIswinee30N3 ososeservoe ty | re atuey 00'o00'eor'esz ow e88ueL €92/1'209 : s0WON ysemexapuan eer | "1s oajes snisejuoa | ex “Gex (ys neve/vep as Bunanyauous ymun sup cyfem) ueXeuesyelia Auepas Huek UeeLa¥—4 e100kK. Kualifikasi Keuangan Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampit) Nomor + 074/601-00/AU.2/05/1253/1/1V/2020 Tanggal 28 April 2020 Nama Auditor Kantor Akuntan Publik BUDIANDRU Kekayaan Bersih > Rp 123.868.263.135 *) Peserta wajib menyampaikan laporan keuangan/neraca tahun terakhir dalam dokumen kualifkasi yang disampatkan. Demikian FormulirIsian Kualifkas! ini saya buat dengan sebenamnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampatkan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang, saya wakli bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Makassar, 01 September 2020, Direktur Utama (Sesvai Jabatan Dalam Surat Perjanjian KSO selaku Leaafirm )