PT.

MITRA SELAKSA LUMBUNG

Of
Kabupaten Bengkalis
Email : mitraselaksalumbung@mitraventures.com

SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN PEREDARAN/PEMAKAIAN
PERALATAN ANGKAT ANGKUT

Sesuai dengan Permenaker No. 8 Tahun 2020 tentang Keselamatan Kerja Pesawat Angkat
dan Pesawat Angkut dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. Per
05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yudy Utomo

Jabatan : Direktur
Nama Prusahaan : PT. MITRA SELAKSA LUMBUNG
Alamat : Jl. Jendral Sudirman RT.002 RW.001 Sungai Selari, Bukit Batu
Kabupaten Bengkalis

Mohon diberikan pengesahan pemakaian Peralatan Angkat & Angkut jenis : “Excavator”
Penjelasan lebih lanjut mengenai Peralatan Angkat Angkut terlampir.

Pekanbaru, 04 Januari 2024

Pemohon

Kepada Yth,
Direktur Pengawasan Norma K3
Melalui : Kepala Dinas Tenaga Kerja Yudy Utomo
dan Transmigrasi Provinsi Riau DIREKTUR
di
Pekanbaru

Lam
 PT. MITRA SELAKSA LUMBUNG
Of
Kabupaten Bengkalis
Email : mitraselaksalumbung@mitraventures.com

Lampiran Kondisi Alat

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI ALAT GAMBAR ALAT

1. Sling dia. 26mm  Brand: Dawson
6x36  Category: Sling dia. 26mm 6x36
 Certificate number: 1066-
1070/MP/2023
 Mill certificate: DSW-26636-01
 MBL wire rope: 475.0 kN
 Quantity: 9 set

2. Sling dia. 26mm  Brand: Dawson
6x36  Category: Sling dia. 26mm 6x36
 Certificate number: 1071-
1074/MP/2023
 Mill certificate: DSW-26636-01
 MBL wire rope: 475.0 kN
 Quantity: 4 set

3. Chain G80 22m  Brand: Dawson

 Category: Chain G80 22m
 Certificate number:
979/MP/2023 & 980/MP/2023
 Mill certificate
Connecting link G80: DS074-22
(22mm)
Clevish latch hook G80: DS333-
22 (1-1/4”)
Shackle G209: DSAS-4032
(22mm)
 WLL
0-45: 31,5 Ton
45-60: 22,4 Ton
 PT. MITRA SELAKSA LUMBUNG
Of
Kabupaten Bengkalis
Email : mitraselaksalumbung@mitraventures.com

4. Chain G80 22m  Brand: Dawson

 Category: Chain G80
 Certificate number:
978/MP/2023
 Mill certificate
Masterlink: DS033 2622
Connecting ink G80: DS074-22
(22mm)
Clevis latch hook G80: DS333-22
(1-1/4”)
Shackle G290: DSAS-4032
(22mm)
 WLL
0-45: 21,2 Ton
45-60: 15 Ton

5. Spreader Bar  Brand: -

 Category: Spreader 2m
 Certificate number: -
Shackle G290: DSAS-4032
(22mm)
 Sling : 26mm, 4m

6. Pulp Bale  Brand: Mhe Demag

Spreader  Category: Chain G80
 Certificate number: -
 Serial No : 570-A90-241G-0720
 SWL : 20T
 PT. MITRA SELAKSA LUMBUNG
Of
Kabupaten Bengkalis
Email : mitraselaksalumbung@mitraventures.com

7. Master Link  Brand : Grosby

 S/N : 979/NP/2023
 Size : 2.1/2
 Condition : Used
 A8-5LC, CE, 4/5
 MPN: 5LC
 WLL : 25T
 Certificate number : -

 Brand : Dowson
 S/N : 979/NP/2023
 Size :
 Condition : Used
 MPN:
 WLL :
 Certificate number : -
 PT. MITRA SELAKSA LUMBUNG
Of
Kabupaten Bengkalis
Email : mitraselaksalumbung@mitraventures.com

8. Webbing Sling  Brand: Gosave

 Gosave : 3Tx10m 6pcs
 Color : Yellow
 Serial No : 38030061-3803014
 Width : 77mm
 Length : 6m
 Straight : 3000kg
 Chocker : 2400kg
 Basket : 6000kg

 Brand: SafeSling
 SafeSling : 3Tx6m 4 set
 Color : Yellow
 Serial No : 38030061-3803014
 Width : 77mm
 Length : 6m
 Straight : 3000kg
 Chocker : 2400kg
 Basket : 6000kg
 PT. MITRA SELAKSA LUMBUNG
Of
Kabupaten Bengkalis
Email : mitraselaksalumbung@mitraventures.com

9. Shackle (Segel)  Brand: Dawson

 S/N : 979/NP/2023
 Category: Bolt & Nut Type, DS20
 Type : Shackle DS22
 WLL : 12T
 Certificate number:

10. Chain  Brand: Dawson

Connecting  S/N : 979/NP/2023
 Category: Chain G80/22-8
 Color : Red
 Type : Connecting Link DS22
 WLL : 15T
 Certificate number:

11. Wire Rope Clip  Brand: -

 Category: Rigging Hardware
/ Klem Seling
 Size : 26 mm
Kuku Macan  Material : Stainless Steal